口腔局部麻醉

自**強

口腔局部麻醉
局部麻醉：简称局麻，是使用局部**物暂时阻滞机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，使该部位失去痛觉。确切的含义是局部无痛，但其它感觉如触压感、温度感仍存在，病员仍保持清醒的意识。  
一、        局麻特点：
   （一）、局麻药物的选择：
局麻药物具有阻滞神经传导的作用，并应具备以下药理性质：产生完全麻效，对注射部位的组织无**，不造成神经结构的不可逆改变；麻醉作用快，维持时间长；安全范围大，被吸收后无明显毒性反应；易溶于水，性质稳定，可耐高温高压消毒，可与其他成分如血管收缩剂配伍而不易分解。
局麻药物的种类很多，按化学结构可分为酯类和酰胺类，口腔科常用的有酯类的普鲁卡因、丁卡因，酰胺类的利多卡因、阿替卡因。
常用局麻药物比较
        2%普鲁卡因        2%利多卡因        4%阿替卡因        2%丁卡因
类型        酯类                   酰胺类            酰胺类             酯类
效能强度        1                     1.5                    1.9              10
毒性强度        1                     1—1.5                  0.8               10
显效时间        中等                   较短                  最短               最迟
维持时间        45—60分          90—120分         150—240分       120—150分
浸润性          弱                     强                   最强                    弱
最大剂量 ＜1g（50ml） ＜0.4g(20ml)        5—7mg/kg/天        ＜0.1g
肾上腺素        加                可加，可不加        必加(1:10万)        不加
临床应用        麻效确实，价廉，应用广；偶发过敏，发达地区弃用。        单独使用有抗心律失常作用；罕见过敏反应。        有肾上腺素禁忌症者禁用；尚无过敏反应发生的报道。        毒性大，只用于表麻。
（二）、血管收缩剂在局麻药中的应用：
目前常用缩血管药为肾上腺素，它对α、β受体均有较强作用，除收缩血管外，还使心机收缩力加强，心律加快。
1、        血管收缩剂加入**中的作用
（1）减少血液对**的吸收，使神经细胞膜药量增加，从而增加阻滞深度、时效，加强镇痛效果。
（2）降低毒性反应，由于吸收速度减慢，则单位时间内进入血循环的药物浓度降低，从而降低了毒性反应。
（3）减少术区出血，保证术野清晰，利于临床操作。
2、应用浓度：肾上腺素以1：100 000—1：200 000的浓度，一般临床选用1：200 000即1 mg肾上腺素加于200ml局麻药中。
3、        肾上腺素相对禁忌症：高血压、心律失常、甲亢、精神紧张。

二、局麻的方法：
（一）、表面麻醉：也称涂布麻醉。是将麻醉剂涂布或喷射于术区表面，麻药被吸收而使神经末梢麻痹，以达到痛觉消失的效果。现有的局麻药物还难以穿透皮肤，临床上表麻主要用于黏膜麻醉。
适应症：常用于表浅的粘膜下脓肿切开引流；极松动牙拔除。
常用药物：2%丁卡因。
方法：将术区表面擦干，用棉球蘸2%丁卡因涂抹或喷射于术区表面2—3分钟，出现麻效即可手术。
（二）、浸润麻醉：
1、定义：是将麻醉剂注入手术区局部，麻醉神经末梢，使该区组织无痛。
2、浸润麻醉方法：
骨膜上浸润法：（局部浸润）将**注射到牙根尖部位的骨膜浅面。
适应症：拔除上颌前牙、双尖牙、下颌前牙及牙槽骨手术时使用此法。因这些部位牙槽骨骨质菲薄且比较疏松多孔，局麻药液易渗入众多小孔，进入颌骨，从而麻醉牙神经丛。（组织致密处如腭部较痛）
注射方法：在术区唇颊侧粘膜皱折处进针。首先拉紧粘膜，针头刺入粘膜即注射少量麻药，稍候数秒再与骨膜面平行，在骨膜面上滑行到所拔牙齿根尖部注入麻药，此时可松弛粘膜使易于渗透弥散。为避免骨膜下浸润所致的骨膜分离和术后局部反应，应抵骨面后退针0.2cm左右，然后再注入麻药。
注射量：1—1.5ml
显效时间：2—4分钟。
     （三）、传导阻滞麻醉：
1、定义：是将局麻药注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的**，产生该神经分布区的麻醉作用。
2、**物：2%普鲁卡因、2%利多卡因，使用时均可加肾上腺素；4%阿替卡因。
3、优点：
（1）、麻效肯定：由于支配颌骨和牙的三叉神经分支多走行于致密骨层深部或骨管中，局部浸润麻醉渗透差，采用此法可收到较好麻效。
（2）、麻醉区域广泛，可避免多次注射。
（3）、减少注射药量。
（4）、注射部位远离病变区，可减少疼痛和避免感染扩散。            
    4、注意事项：
（1）、熟悉解剖标志，确保准确注射。神经阻滞的成功，有赖于穿刺入路和注药点的准确，需要利用体表标志并通过扪摸、测量、针感等正确掌握进针方向和深度。
（2）、严格无菌操作，防止感染发生。
      （3）、深部注射一定要回吸，以防药物直接入血，引起中毒反应。
5、常用阻滞麻醉：
常用阻滞麻醉
        麻醉区域        适应症        注射标志        注射方法        注意事项
上牙槽后神经阻滞麻醉（上颌结节注射法）        除第一磨牙近中颊根外的同侧磨牙、牙槽骨、相应颊侧牙龈、粘骨膜。        上颌磨牙拔除术；相应的颊侧牙龈、粘膜和上颌结节手术。        上颌结节位于上颌最后一个磨牙的后方。进针点在上第二磨牙远中颊根相应的移行沟处。        半张口；上牙合面与地面45°；针尖斜面沿着骨膜面向后、上、内推进，深约2-2.5㎝，回吸无血注射1-1.5ml。        1进针点靠前、偏下、内转不够则不能准确注射。2进针过深易发生血肿（翼静脉丛）
腭前神经阻滞麻醉（腭大孔注射法）        同侧上颌前磨牙、磨牙腭侧牙龈、粘骨膜。        上颌前磨牙、磨牙拔除术；腭部手术。        腭大孔位于上最后磨牙腭侧龈缘至腭中线凹面连线的中点，覆盖其上的粘膜可见小凹陷。        大张口；上牙合面与地面60°；进针点为上倒数第二磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中点；针抵骨面注射0.5ml。        注射部位不可过后，用药量不可过大，否则易引起恶心、呕吐。
鼻腭神经阻滞麻醉（腭前孔注射法）        两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈、腭侧粘骨膜。        上颌前牙拔除术；腭前部手术。        两种切牙间腭侧有一梭形腭**，正位于腭前孔浅面。        大张口；自腭**侧缘刺入粘膜，然后将针摆向中线，与牙长轴平行，进针约0.5cm可进入腭前孔，注药0.2—0.3ml。        腭**组织致密，富于神经末梢，故注射疼痛（侧缘进针），针头易松脱（上紧）。
下牙槽神经阻滞麻醉（翼下颌注射法）        同侧下牙、下颌骨；第一前磨牙以前的唇颊侧牙龈、粘骨膜、下唇。麻醉成功时病员可感到同侧下唇、口角麻木。        同侧下颌牙齿拔除术；下颌骨、牙槽突及下唇部手术。        1磨牙后方，腭咽弓前有翼下颌韧带，在其中点稍外方注射。2颊部颊脂垫尖端正居翼下颌韧带中点稍外方。        大张口；下牙合面与地面平行；注射器置于对侧两前磨牙之间，与中线45°；注射针高于下颌平面1㎝；推进2—3㎝即可触及下颌神经沟，回吸无血注射1.5—2ml。        1注射过深或过高可引起暂时性面瘫。2注射角度、深度有个体差异。
舌神经阻滞麻醉        同侧下颌舌侧牙龈、粘骨膜、口底粘膜、舌前2/3部分。麻醉成功时舌尖有麻木、肿胀感。        同侧下颌牙拔除术；口底及舌前2/3的手术。        在下颌神经沟水平，舌神经位于下牙槽神经的前内方约1㎝处。        下牙槽神经阻滞注射后，将针退出1㎝，注射麻药0.5—1ml。       
颊（长）神经阻滞麻醉        同侧下颌第二前磨牙以后的颊侧牙龈、粘骨膜；颊部粘膜肌肉皮肤。        下颌第二前磨牙以后的牙齿拔除术；颊部手术。        腮腺导管口。        下牙槽神经阻滞注射后，将针退至粘膜下时注射麻药0.5—1ml；也可在腮腺导管口下后1㎝处进针。       
（四）、**麻醉：
用针灸达到一定的麻醉效果的方法。
经济、安全（无过敏反应）、不产生血压脉搏的波动；但麻效不确切。
（五）指压麻醉：
在术前和术中用指压、**与术区相关经络上的穴位，而克服由手术**引起的疼痛感觉。常用于替牙期松动乳牙拔除。
二、        局部麻醉的并发症及其防止：
                常见局麻并发症
        晕厥        过敏反应        中毒        肾上腺素反应
原因        恐惧、饥饿、疲劳、体弱、疼痛、**不良等。        突出表现在酯类局麻药，为抗原抗体反应。        药物过量或误入血管。        使用含肾上腺素的局麻药或误入血管。
症状        头晕、胸闷、面色苍白、冷汗、四肢厥冷、无力、脉快弱、恶心、呼吸困难；重者短暂的血压下降及意识丧失。        即刻反应：应用极少量药后立即发生极严重的类似中毒症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡。延迟反应：常见血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜。        兴奋型：烦躁、多语、颤抖、呕恶、气急、多汗、血压上升；严重者抽搐。抑制型：迅速出现脉细弱、血压下降、神志不清，随即呼吸心跳停止。        头昏、头痛、口唇苍白、血压上升、脉快而有力。
防止原则        术前准备充足，一旦出现：（1）停止注射；头低位；松解衣领，保持呼吸道通畅。（2）酒精或氨水嗅闻，**人中穴。（3）吸氧。（4）静注高渗葡萄糖。        术前询问过敏史，若有酯类过敏史改用酰胺类，并做过敏试验。（1）轻症过敏反应：给脱敏药如钙剂、异丙嗪、可的松类肌注或静注及吸氧。（2）严重过敏反应：立即注射肾上腺素、吸氧；出现抽搐或惊厥时分次静注2.5%硫贲妥钠，每次3—5ml至惊厥停止；如呼吸心跳停止，则按心肺复苏法抢救。        术前了解药性及中毒量，坚持回吸后注射。（1）平卧位，松解衣领，保持呼吸通畅，待麻药在体内分解后症状可自行缓解。（2）重者给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药。        症状短暂可自行缓解；重者给镇静剂。

（五）、血肿：
      1、原因：注射**破血管所致，多发于上颌结节麻醉（刺破翼静脉丛），局部浸润所致。
2、症状：刺破血管后，可在局部迅速肿胀，并有皮肤（粘膜）颜色改变，紫红或兰黑—黄绿色—渐失。
3、处理：立即加压止血，冷敷；1—2日后热敷促进吸收，并给以抗菌素预防感染。
  （六）、感染：
1、原因：注射器械或局部消毒不彻底及注射剂穿过炎症区引起感染。
2、症状：拔牙后3—5天症状开始明显，可有体温升高，寒战，局部有炎症表现，白细胞升高；有的患者出现开口受限或吞咽困难。
3、预防处理：避免一切感染源，严格消毒和操作，发生感染者按炎症治疗原则处理。
  （七）、暂时性面瘫：
面神经被麻醉，偶见于翼下颌传导麻醉，由于进针点偏后，针尖不能触及骨面而超出下颌支，或进针点偏高，越过乙状切迹，麻醉剂注射于腮腺内麻醉面神经所致。
待麻醉剂作用消失后，神经功能即能恢复，无须处理。
  （八）、注射针折断（针质量、进针深用力不当、病员躁动）
  （九）、神经损伤（酒精类带入、注射针穿刺）
复习题：
1、常用麻药有哪些？其常用浓度、中毒量、作用特点有哪些？
2、常用的麻醉方法有哪些？阻滞麻醉有哪些？
3、局麻有哪些并发症？如何防止？
4、各个牙齿拔除术的麻醉方法？


edited by 自立自強 on 2005-6-27 at 06:14 PM

w****m

这对乡村医生很有用处！！