浅谈急性脑梗塞的溶栓治疗

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随着我国社会人口老龄化的加剧,脑血管病的病人越来越多，全国大约有550万例，其中有四分之三是缺血性脑血管病，即脑梗塞等。缺血性脑血管病的高发病率、高死亡率和高致残率严重影响着人们的健**活水平，和制约着社会经济的快速发展。多少年来，人们一直在苦苦寻找治疗脑梗塞的灵丹妙药。可迄今为止仍然没有令人满意的结果。难道我们真的就束手无策了吗？不是的。
　　由于神经介入放射技术的迅速发展和数字减影血管造影(Digital subtraction angiography, DSA)的临床应用，使急性脑梗塞(Acute cerebral infarction, ACI)的早期DSA动脉导管溶栓成为可能，并成为目前缺血性脑血管病治疗最有效方法。该疗法可以使栓塞的血管再通，及时恢复脑组织的供血，但是必须在一定的时间窗（也就是发病以后的时间长度）内进行。超出有效的时间窗后溶栓并使血管再通后，非但无利，反而有害。国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为6小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12~24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓，DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。
　　国内有条件的医院已开展这项工作，但能够入选的病例较少。美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是：2003年之前全国至少有20%ACI患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。我国家"九五"攻关项目：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。发病6小时内静脉溶栓有效，用药剂量一般为100～150万IU尿激酶，出血等副作用较多。动脉溶栓用药剂量一般75万IU尿激酶，血管再通率高，出血副作用少。我们也可以成立由神经内科、急诊科、放射科、神经外科和检验科等有关科室共同组建的院内卒中快速抢救小组，成立卒中重症监护单元或病房，提高急性脑梗塞的溶栓入选率和治疗效果。只要病例选择合适，溶栓手术及时（在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法

急性脑梗塞(ACI)的溶栓治疗方案
一、颈动脉系统ACI病例入选标准
1.年龄18～80岁
2.临床表现为卒中综合征
3.脑CT排除出血和早期低密度改变
4.无昏睡、昏迷等严重意识障碍
5.有严重肢体瘫痪（肌力0～3级）
6.发病3～6小时以内完成溶栓
7.患者或其家属签署溶栓治疗知情同意书
二、颈动脉系统ACI病例排除标准
1.临床表现已明显改善
2.轻微神经功能缺损
3.有颅内出血史，或近6个月有严重脑梗塞史
4.未控制的高血压，＞180mmHg/100mmHg
5.收缩压＜100mmHg，疑为血流动力学障碍所致脑梗塞者，如分水岭梗塞
6.血小板计数＜10万/mm3
7.血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L
8.卒中发作时有癫痫发作
9.严重心、肺、肝、肾功能不全，恶性肿瘤和妊娠等
10.已知的出血倾向或出血性疾病
三、椎基底动脉ACI病例入选标准：
1.临床表现符合椎基底动脉梗塞综合征
2.DSA/MRA证实椎基底动脉闭塞或狭窄
3.发病24小时内
4.脑CT排除出血
四、椎基底动脉ACI病例排除标准：
1.昏迷持续超过4小时
2.脑CT已显示小脑/脑干有明显的低密度改变
3.已知的出血倾向或出血性疾病