普外科病案讨论（转自华西病案讨论）

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病历摘要：

　　王某，男性，74岁，因“反复腹痛2月，加重伴**停止排气，排便4天”急诊入院。入院2月前患者无明显诱因出现腹痛，为隐痛，多位于中上腹及脐周，疼痛尚可忍受，伴腹胀，无畏寒、发热，无恶心，呕吐，无腹泻，黑便等不适。在当地医院予“补液，消炎”等治疗后症状好转，4天前患者再次出现腹痛，程度较前重，仍无恶心，呕吐，腹泻，黑便等，但出现**停止排气，排便，在当地医院治疗（具体不详）后症状无好转，遂来我院。患者患病以来精神，食欲，睡眠尚可，体重下降15kg。

　　过去史：5+年前发现有“心脏病”（具体不详），长期服用“地奥心血康”及“丹参片”，因“前列腺肥大”，长期服药。

　　查体：T  36.5℃ P 84次/分 R 20次/分 BP 141/86mmHg，神清，心肺（—），腹软，全腹轻压痛，以中上腹明显，可见肠型，无蠕动波，下腹胀，移动性浊音（+），肠鸣音亢进，偶可闻及高调肠鸣音，NS（—）。
辅助检查：急诊腹部平片：腹腔内部分肠扩张，可见液气平，双侧腰大肌线及腹脂线，盆脂线欠清，腹腔内未见游离气体。RBC 3.66x1012/L；Hb 120 g/L；PLT 73g/L；WBC 10.7x109/L；Na 131.9mmol/L；凝血正常。

分析思考与讨论：
1、该患者的诊断考虑什么？诊断依据？
2、术前患者应该重视哪方面的问题？
3、该患者术前准备应该有什么？方法？
4、针对该患者可能采取的手术方式？选择这些手术方式的依据？

欢迎大家都来讨论，说的有道理的给加分！


edited by weijian2093 on 2005-6-22 at 06:10 PM

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一、考虑诊断：机械性肠梗阻（位置不明多系小肠低位，完全性，肠道肿瘤可
                          能性大不排除粘连性）
       诊断依据：1、患者，74岁，老年男性，病程长，起病缓（老年人肠道肿瘤多发）。2、反复中上腹及脐周腹痛2月，加重伴**停止排气，排便4天，无恶心，呕吐，腹泻，黑便体重下降15kg（考虑肿瘤可能）。3、既往无手术史或者腹部外伤史肠粘连的可能性不大但是不能排除）4、查体：T  36.5℃ P 84次/分 R 20次/分 BP 141/86mmHg，神清，心肺（—），腹软，全腹轻压痛，以中上腹明显，可见肠型，无蠕动波，下腹胀，移动性浊音（+），肠鸣音亢进，偶可闻及高调肠鸣音（提示机械性肠梗阻）5、辅查：急诊腹部平片：腹腔内部分肠扩张，可见液气平，双侧腰大肌线及腹脂线，盆脂线欠清，腹腔内未见游离气体。（仍然提示肠梗阻，排除消化道穿孔）
二、处理：
        1、在病史方面还应询问有无排便习惯改变以及饮食习惯。
        2、辅助检查上还应该检查肿瘤标记物看是否有升高，以及电解质，肝肾功能的监测（看蛋白的值怎样，以确定腹水是否是由低蛋白引起） 以及可以腹腔B超或者CT检查，确定有无腹腔占位
        3、胃肠减压抗生素抗感染、营养支持、注意维持水电解质，内环境稳定！
        4、正规保守治疗无效后可行手术：剖腹探查术（梗阻原因不明应行次手术，若是肠粘连则粘连带松解，占位的话则切除占位，视占位位置若小肠占位则切除后作一期吻合，如是结肠则应切除占位后双腔或者单腔造瘘二期吻合）

个人意见仅供参考！！！多多指教哈！可以就给俺加个分哈！呵呵:P

w****g

腹水量达1500ml以上

临床上腹水可分为三大类:à内脏型，如心性腹水、肝性腹水、肾性腹水;á肿瘤型，如恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤、癌转移性腹水等；B炎症型，如化脓性腹膜炎、结核性腹膜炎、结缔组织病所致腹膜炎等。肝病仍是腹水最常见的病因；恶性肿瘤、充血性心衰、结核、慢性胰腺病是其它重要的可能导致腹水的原因。国外一组5 000例腹水，内脏型占第一位，肿瘤型占第二位，炎症型腹水则占第三位。国内则以肝性腹水占首位，肿瘤位于第三位。
血常规检查 红细胞、白细胞、血小板减少常提示肝硬化脾功能亢进；白细胞增多，且以中性粒细胞增多为主，核左移或出现中毒性颗粒常提示感染性腹水和肿瘤。

w****g

补充：反复腹痛2月，加重伴**停止排气，排便4天，体重下降15kg提示病程长病人能否耐受手术需在完善检查保守字疗后进一步讨论

w****3

答案：
1、患者的诊断考虑为肠梗阻；依据为：（1）患者反复出现的腹痛，同时逐渐出现的**停止排气、排便；（2）查体：腹软，全腹轻压痛，以中上腹明显，可见肠型，无蠕动波，下腹胀，移动性浊音（+），肠鸣音亢进，偶可闻及高调肠鸣音；（3）急诊腹部平片提示：腹腔内部分肠扩张，可见液气平，双侧腰大肌线及腹脂线，盆脂线欠清，腹腔内未见游离气体。
考虑可能的原因：为肿瘤所致的肠梗阻；肿瘤依据为：（1）老年患者；（2）病程变化较快；（3）体重近器内下降15kg；（4）腹部已有移动性浊音；（5）贫血。
2、术前应重视：（1）患者急诊入院，生命体征是否平稳；（2）腹部体征入院后是否有明显改变，如是否有进行性加重等；（3）全身其他器官是否有其他症状表现，全身整体情况如何；（4）患者的水电解质及酸碱平衡是否有紊乱。特别应该重视的是：患者内环境情况，水电解质及酸碱平衡是否紊乱；患者腹部体征的改变。
3、术前准备应当包括：（1）纠正内环境紊乱，如水电解质及酸碱平衡的紊乱；（2）了解有无合并症，目前患者重要器官的功能状态；（3）进一步明确诊断；（4）支持治疗。
具体有：加强监护；禁食禁饮；持续胃肠减压；注意保持患者水电解质平衡的平衡；完善相关检查：复查血常规，凝血，ECG，胸片，全腹部CT等。
4、肠梗阻的剖腹探查的指针：（1）各种原因引起的绞榨性肠梗阻；（2）肿瘤引起的肠梗阻；（3）先天性疾病引起的肠梗阻；（4）经内科积极治疗，无缓解，有手术指针。
方法有：（1）若有腹腔内的粘连，可行粘连松解术；（2）若为肠道肿瘤，或者肠段坏死，可行肠切除、肠吻合术；（3）粘连广泛、肿瘤晚期无法切除的，行短路手术；（4）病变位于结肠远端，可行造瘘术。

m***t

腹水细胞学检查,有助于诊断