2005年广东某市医学会病历讨论 （务请高人赐教！）

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病历摘要

患儿，梁某，8岁，学生，广东XX人。

    因“颜面水肿，劳累时气紧10余天”于2004年8月13日入院。患儿于10余天前出现颜面水肿，上楼梯时气紧。颜面水肿以晨起时明显，以眼睑水肿较明显，无双下肢及下身其他部位水肿，水肿持续到中午逐渐消退，伴尿少。患儿近10余天以来上楼梯时气紧，伴恶心，胃区饱胀，食欲差，偶有呕吐，呕吐物为水样胃内容物，偶有剑突下左侧闷痛，以进食前为甚。曾于当地诊所拟“胃病”治疗，无好转。遂于当地医院就诊，诊断为“肾炎”，做B超提示“胸水”，CT检查示“心包积液，胸腔积液”，病因不明，为了进一步诊治入住我科。患儿发病以来
，无咳嗽，无发热，无盗汗，无肉眼血尿，无黄疸，无关节肿痛，大便正常。
   
入院体查：T37度，R28次/分，P120次/分，Bp90/70mmHg。消瘦，颈软，颜面部无水肿，浅表淋巴结无肿大，无颈静脉怒张，三凹征（－），气管居中，右侧胸廓饱满，叩诊呈浊音，双侧呼吸音不对称，右下肺呼吸音减弱。心律120次/分，律齐，心音低钝，闻及奔马律，未闻及杂音与心包摩擦音。腹稍胀，肝肋下5cm，质中，脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性。四肢关节无红肿热痛，阴囊下肢无水肿。病理征阴性。
   
辅助检查：
   血常规：9.6X109/L， 中性62.6%,  淋巴31% , Hb138g/L
   血沉： 6mm/h 。 肝功能正常。
   B超：（8月16日）1.肝静脉扩张，肝大，肝淤血；2.腹水；3.心包腔积液（少量）；4.右侧胸腔积液。
   胸部CT：1.心包腔积液；2.右侧胸腔积液；3.右下肺不张。
   心电图：（8月16日）窦性心律，肢体导联低电压，多导联T波低平，双向T波。
   胸水检查：（8月16日）外观黄色，浊；细胞总数610/mm3，白细胞数520/mm3，多核52%，单核48%,糖6.10mmol/L，蛋白12.8g/L。未找到抗酸杆菌，培养无细菌生长。

诊疗经过：入院后拟“结核性胸腔积液？”予诊断性结核治疗8天，但病情未见好转，患儿常诉恶心呕吐，予吗叮啉、胃舒平等对症处理，疗效欠佳。血压易波动，范围76/60mmHg～100/70mmHg之间，以坐起时及活动用力时血压低，予多巴酚丁胺升压，血压能升至正常。期间多次抽胸水治疗和检查，胸水以漏出液为主，未见肿瘤细胞，其后胸水及心包积液较前增多（8月16日：心脏液性暗区心尖部前后径1.14cm；8月20日：心脏液性暗区心尖部前后径2.9cm），于8月21日行心包穿刺未能抽出液体。8月26日查患儿：Bp86/60mmHg,HR100次/分，颜面无水肿，右肺呼吸音弱，心音低钝，未闻及奔马律，肝肋下6cm，有压痛，脾肋下未及，腹软，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

  讨论：1.对该病例应进一步作何种检查及作出诊断意见。
        2.治疗方案。

h****2

应该考虑结缔组织病如SLE或肿瘤性病变如淋巴瘤等。

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治疗上建议加用激素。

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结缔组织病可能大

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应考虑特发性心包炎．

n***j

是否有肺动脉高压，此患者最后诊断是什么？

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患者为全身性水肿，可做立卧位水试验排除特发性水肿，检测尿液是否有蛋白尿排除***性水肿，检测血中T3 T4水平，另外，库欣综合症和原发性醛固酮增多症也可引起全身性水肿，应尽量找到原发病，才能彻底治疗

毁**路

心包炎+肾炎   病毒性

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建议查一下肾功能及自身免疫性疾病

闲**鹤

胸腔积液是否可以考虑为腹部疾病既发而来？

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该患儿诊断考虑为恶性淋巴瘤.
以前我曾碰到过类似病人,该病人男性25岁,以胸腔积液和心包积液为主,开始诊断卫结核病,经抗结核1月,反复抽取胸腔积液和心包积液未见减少(每次抽取大量胸腔积液和心包积液1天后复查积液未见减少),疗效欠佳,最后确诊为何杰金淋巴瘤.