腹腔镜肾切除术两种不同入路的比较

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自1990年9月在美国华盛顿举行的世界腔内泌尿外科学术会议上，Clayman[1]报告了世界上首例经腹腔镜肾切除术以来，国内外陆续开展这一技术。手术有两种不同的入路，各有报道。2002年 6月至  2003年 12月我们应用腹腔镜技术行肾切除术48例，其中经腹腔入路 23例，经后腹膜腔入路 25例，均取得满意效果。现就两种手术入路的优缺点进行比较，报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
       本组共 48例，男28例；女20例；年龄 18 ～ 73岁，平均 48.6岁。病例均为重度积水无功能肾患者。完全随机分组，其中23例采用经腹腔入路，25例采用后腹膜腔入路。随访3个月~1年，作统计分析。
1.2 手术方法
1.2.1 经腹腔途径手术
术前停留胃管和尿管，气管插管全麻下，按常规方法建立气腹，注入CO2形成气腹，气腹压力维持2.0Kpa。完成气腹后将手术床摇至患侧抬高60°的侧卧位，,脐下置入第一根腹腔镜工作套管（10mm）置入观察镜，直视下安放其余工作套管，在肾切除术中一般需要放置4-5个工作套管，套管位置与数量并无固定要求，通常可于脐下10mm及上腹正中置入10mm工作套管各一根，锁骨中线于脐水平放置12mm工作套管，腋前线肋缘下放置5mm工作套管，必要时可平剑突下加用一个5mm工作套管。 插入腹腔镜后，先作腔内脏器探查，明确是否有肿瘤远处转移，了解腹水、肠粘连、腹腔淋巴结肿大等情况,再开始游离肾脏 。在结肠肝曲（右肾切除），或结肠脾曲（左肾切除）外侧以电刀切开后腹膜，以扇形拉钩向内牵开结肠，切开肾周脂肪囊，分离暴露肾脏。于肾下极下方的脂肪内寻找输尿管，输尿管表面在镜下可见均匀光亮的包膜，有血管伴行，确认输尿管后给予游离，于输尿管近端夹钛夹1枚，远端夹钛夹2枚后，切断输尿管，操作中应避免损伤精索血管或卵巢血管（左侧因注入肾静脉应予钳夹切断）。 使用操作钳将输尿管近侧端提起，由肾下极向肾门方向游离肾后面及外侧面即可显露肾蒂，予以小心游离后，可采用自动切割缝合器（ENDO-GIA）或钳夹法处理肾蒂血管。自动切割缝合器可一次性将动、静脉夹住后切断，并于断端两侧使用缝合钉交错缝合，使用方便，安全可靠。钳夹法则需分别游离动、静脉，分别钳夹钛夹后切断。建议使用连发环型夹闭的施夹器。线形夹闭钛夹因易于脱落，风险性较高。 继续分离肾上极，并钳夹、切断肾上腺血管，切除患肾。标本用旋切器取出,若有结石可置入标本袋或避孕套内取出。
1.2.2 经后腹膜途径手术
全麻,健侧卧位, 腋中线髂嵴上2cm处作15mm切口，切开皮肤后用血管钳分开肌层及腰背筋膜至腹膜后间隙，伸入食指作腹膜后间隙钝性分离。于切口内置入水囊扩张器（我们常采用自行设计的简易水囊扩张器，由2层避孕套和F10尿管制成），根据病人的体形注水300～1000ml扩张后腹膜腔，维持3～5min以建立一个较宽大的后腹腔间隙并压迫止血。排水拔出水囊，经此切口放入第一根工作套管(10mm)，置入观察镜，注入ＣＯ2气体，维持气压达2ｋＰａ，直视下于患者腋前线十二肋缘下置入第二根工作套管( 5mm)，第三根工作套(10mm)位于腋后线十二肋缘下方，首先观察后腹腔的解剖结构，可观察到侧腹膜、腰大肌、膈肌角及肾周脂肪囊。然后行肾脏切除术。用超声刀切开肾周脂肪囊。于肾下极内侧找到输尿管，游离至低位以钛夹钳夹后切断，沿近端向上游离至肾盂，再仔细游离出肾动、静脉，动脉近端以带锁扣可吸***管夹钳夹（2～3个），远端1个，离断血管。静脉用ENDO-GIA切割缝合。完整切下肾脏，标本用旋切器取出,若有结石可置入标本袋或避孕套内取出。
2.结果
       48例手术均取得成功。手术时间：经腹腔入路组120~250分钟，平均 170分钟；经后腹腔入路组 80~180分钟，平均 110分钟，（p<0.05）。术中出血：经腹腔入路组40~150ml，平均80ml；后腹膜腔入路组10~80m，平均50ml, （p<0.05）。经腹腔入路组出现2例阴囊皮下气肿，经后腹腔入路组发生1例腹膜穿孔。未发现其他严重并发症。所有患者术中、术后均没有输血。留置伤口引流管24～48ｈ。术后24～48ｈ下床活动。
3.讨论
       1990年9月在美国华盛顿举行的世界腔内泌尿外科学术会议上，Clayman[1]报告了世界上首例经腹腔镜肾切除术。1992年Gaur[2]设计发明了类似血压计气泵和袖带样结构的腹膜气囊分离器，并首次使用这种装置经腹膜后途径肾切除成功。国内1992年那彦群等[3]首次报道了腹腔镜经腹腔途径在泌尿外科的应用。但相对于肾上腺瘤切除术、肾囊肿去顶术等手术而言，肾切除术对术者技术及对器械的要求均较高。近年来随着手术解剖的深入研究，手术器械的改良，腹腔镜肾切除术已有取代传统开放手术的趋势。一般认为[4][5]腹腔镜肾脏切除术的适用范围主要适用于肾脏良性疾患，如各种原因引起的肾萎缩、肾积水、肾功能丧失、多囊肾等。肾结核因周围组织粘连严重，术中出血多，应视为相对禁忌症。肾脏恶性肿瘤由于存在切除不彻底及癌细胞扩散种植的危险，应视为绝对禁忌症。但也有人认为，早期偶发癌、 I期肾癌及肾盂癌不应视为禁忌症。另外，也有学者[6]认为肿瘤>6ｃｍ不适于腹腔镜手术。因为瘤体较大或为恶性时,表面血管丰富,术中出血较多,操作不易成功。
    腹腔镜肾切除术入路有二种：一是经腹腔入路，二是经后腹膜腔入路。我们认为经腹腔入路的优点是解剖标志清楚，手术空间大，视野清晰，缺点是有诸多并发症出现的可能。如：（1）气腹针穿刺时容易发生胃肠道损伤、血管损伤（曾有报道因刺穿下腔静脉导致大出血死亡的病例）。（2）肠麻痹、腹膜炎和术后肠粘连。（3）肩痛、腹痛。（4）皮下气肿。（5）气胸。（6）高碳酸血症[4][7][8]。既往有腹部手术和腹部感染病史者不宜采用。经后腹膜入路可避免这些缺点，创伤更小，康复更快。经腹膜后入路可直接到达，分离组织少，损伤轻，且不会干扰腹腔脏器，没有污染腹腔的危险，减少了胃肠反应及术后腹腔感染和粘连的机会。那彦群等[9]报告经腹膜后入路二氧化碳吸收量较少，动脉血氧分压、二氧化碳分压改变较经腹腔入路小，更适合伴有呼吸循环系统疾病患者，但手术空间较小，解剖标志没有经腹腔入路清楚[10]，难于辨认组织结构特别是肥胖病人对术者操作经验要求较高，需要逐渐积累经验才能熟练掌握。我们的体会是解剖上应先找到腰大肌，沿腰大肌向上内侧解剖、打开肾周脂肪囊便可达肾表面，先充分游离肾周，分离出输尿管后，再游离处理肾蒂血管为宜。肾动、静脉的处理是一个关键。特别是右侧肾静脉注入下腔静脉，行程短，操作不慎极易损伤下腔静脉引起难以控制的大出血。因此，操作中对肾蒂血管组织的分离动作要轻柔，对可疑小血管应尽量使用超声刀切割止血，切忌盲目暴力操作。对较粗血管应使用鈦夹夹闭后切断。若使用ENDO-GIA同时处理肾动静脉，应根据肾蒂血管组织厚度选择相应厚度的钉头确保缝合可靠牢固。
    腹腔镜肾切除手术，具有创伤小，康复快，安全可靠的优点，尤其是经后腹膜腔入路相对经腹腔入路对腹腔干扰小，并发症少，其途径直接，创伤更小，病人康复更快，是一种理想的、值得推广的手术方式。

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