2005年广东某市儿科医学分会病历讨论 （务请高人赐教！）

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病历摘要

患儿，梁某，8岁，学生，广东XX人。

    因“颜面水肿，劳累时气紧10余天”于2004年8月13日入院。患儿于10余天前出现颜面水肿，上楼梯时气紧。颜面水肿以晨起时明显，以眼睑水肿较明显，无双下肢及下身其他部位水肿，水肿持续到中午逐渐消退，伴尿少。患儿近10余天以来上楼梯时气紧，伴恶心，胃区饱胀，食欲差，偶有呕吐，呕吐物为水样胃内容物，偶有剑突下左侧闷痛，以进食前为甚。曾于当地诊所拟“胃病”治疗，无好转。遂于当地医院就诊，诊断为“肾炎”，做B超提示“胸水”，CT检查示“心包积液，胸腔积液”，病因不明，为了进一步诊治入住我科。患儿发病以来
，无咳嗽，无发热，无盗汗，无肉眼血尿，无黄疸，无关节肿痛，大便正常。
   
入院体查：T37度，R28次/分，P120次/分，Bp90/70mmHg。消瘦，颈软，颜面部无水肿，浅表淋巴结无肿大，无颈静脉怒张，三凹征（－），气管居中，右侧胸廓饱满，叩诊呈浊音，双侧呼吸音不对称，右下肺呼吸音减弱。心律120次/分，律齐，心音低钝，闻及奔马律，未闻及杂音与心包摩擦音。腹稍胀，肝肋下5cm，质中，脾肋下未及，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊音阴性。四肢关节无红肿热痛，阴囊下肢无水肿。病理征阴性。
   
辅助检查：
   血常规：9.6X109/L， 中性62.6%,  淋巴31% , Hb138g/L
   血沉： 6mm/h 。 肝功能正常。
   B超：（8月16日）1.肝静脉扩张，肝大，肝淤血；2.腹水；3.心包腔积液（少量）；4.右侧胸腔积液。
   胸部CT：1.心包腔积液；2.右侧胸腔积液；3.右下肺不张。
   心电图：（8月16日）窦性心律，肢体导联低电压，多导联T波低平，双向T波。
   胸水检查：（8月16日）外观黄色，浊；细胞总数610/mm3，白细胞数520/mm3，多核52%，单核48%,糖6.10mmol/L，蛋白12.8g/L。未找到抗酸杆菌，培养无细菌生长。

诊疗经过：入院后拟“结核性胸腔积液？”予诊断性结核治疗8天，但病情未见好转，患儿常诉恶心呕吐，予吗叮啉、胃舒平等对症处理，疗效欠佳。血压易波动，范围76/60mmHg～100/70mmHg之间，以坐起时及活动用力时血压低，予多巴酚丁胺升压，血压能升至正常。期间多次抽胸水治疗和检查，胸水以漏出液为主，未见肿瘤细胞，其后胸水及心包积液较前增多（8月16日：心脏液性暗区心尖部前后径1.14cm；8月20日：心脏液性暗区心尖部前后径2.9cm），于8月21日行心包穿刺未能抽出液体。8月26日查患儿：Bp86/60mmHg,HR100次/分，颜面无水肿，右肺呼吸音弱，心音低钝，未闻及奔马律，肝肋下6cm，有压痛，脾肋下未及，腹软，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

  讨论：1.对该病例应进一步作何种检查及作出诊断意见。
        2.治疗方案。

夜**铃

首先说明我不是高人，呵呵。另外我最头痛这种疑难杂症，我怀疑的诊断方向资料却统统排除，我想到的大家也早就想到了，剩下的也没什么了。
病史特点；
1.患儿，8岁
2.急性起病
3.临床症状主要是水肿体腔积液【心包腔积液，胸腔积液，腹水】
4.无发热感染中毒症状,抗痨治疗无效
5.血象，肝功能正常，但胸水检查提示渗出液。
考虑；
1.感染性疾病？临床不支持,无染中毒症状，血象不高。一般抗感染治疗无效【我估计你们已经给抗生素治】。
2.结核性胸腔积液？无咳嗽，无发热，无盗汗症状，而且抗痨无效，但是最好进一步检查PPD，TB-PCR,胸水图片找抗酸杆菌。
2.占位性病变，可能较大。B超排除***性，所以考虑占位可能在胸腔，虽然胸部CT没提示，但是如果是密度不太高的囊肿，肿瘤在胸水的掩盖下不易被发现，建议抽胸水再复查。
另外胸水检查你们怎么不查乳酸脱氢酶这一项？可以有助于判断是细菌感染还是肿瘤。建议多次送检胸水找癌细胞。