半月板严重损伤的替代治疗

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半月板严重损伤的替代治疗
严力军 王 洪
  提 要 半月板严重损伤后难以通过一般手术方法进行修复,损伤严重而不得不全切时宜采用相
应的替代物以维持膝关节的稳定性"该文就半月板全切除术后各种替代物的研究现状和应用前景进行
综述"
关键词 半月板 严重损伤 替代治疗
作者单位:430022 武汉,华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科
作者简介:严力军(1976- ),男,医学硕士在读;研究方向:骨与关节
疾病
  膝关节是人体中最大!最复杂的关节,主要为屈伸关
节,因其位于下肢中部的人体两个最大杠杆臂之间,承受
较大的力,易引起扭伤及骨折"在体育运动中,半月板损
伤是膝部最常见的损伤之一"产生半月板损伤必须有4
个因素:膝半屈!内收或外展!重力挤压和旋转力量"研
磨力量是产生半月板破裂的重要原因"除外力之外,半
月板自身的改变也是破裂的重要原因,如半月板囊肿形
成!半月板先天畸形等"随着对半月板结构和功能认识
的深入,半月板不可缺如的观点已得到公认"尽管半月
板全切除术短期内可以取得较好的疗效,但是半月板切
除后再生半月板的质量不能行使正常半月板的生物力学
功能,半月板再生之前也就无法避免载荷传导紊乱所致
关节软骨的退变"目前普遍认为手术时应尽量保留半月
板,损伤严重而不得不全切时,宜采用相应的替代物以维
持膝关节的稳定性"半月板替代治疗的目的是:减少
一些病人由于半月板切除引起的疼痛;阻止半月板切
除后软骨及软骨下骨的退变;避免或者减少半月板切
除后骨关节炎的发生;恢复半月板切除后膝关节的机
械模式[1]"随着器官移植的发展,替代外科这一新的治
疗技术得到迅速发展"对移植供体的研究包括自身组织
移植再生半月板!同种异体半月板移植!异种异体组织移
植替代全切半月板或修复损伤半月板!人工合成材料移
植替代切除的半月板等"
1 自身组织移植再生半月板
自体移植的移植物取自受者自身,不会发生移植排
斥反应,可避免传染性疾病的传播,并且术中取得的新鲜
供体可保持细胞的活性,同时还可免去保存供体的复杂
技术"Johnson等[2]采用半膜肌!髌韧带作为自身组织移
植替代切除的半月板,随访表明患者症状改善并不明显,
5位患者考虑采取关节重建术"Goble等[3]利用股四头
肌腱作为半月板的替代物,结果表明替代物未能保护膝
关节透明软骨而免于退变"Kohn等[4]采用脂肪垫作为
半月板的替代物,结论是脂肪垫仅能起到临时保护软骨
的作用,不适合作为半月板移植的替代物"
目前研究表明,自身组织移植替代全切的半月板效
果不理想,并且对供区的结构功能会造成一定的损伤"
故在其临床应用中,还需进一步探索合适的替代物"
2 同种异体半月板移植
半月板是人体为数不多的对免疫反应有屏蔽功能的
器官之一,它的大部分结构由胶原纤维构成,只有少量细
胞!半月板的大部分组织没有血管长入,没有血供的组织
自我修复能力自然不会令人满意,但是没有血供也使其
屏蔽了大部分免疫系统的作用"同种异体半月板移植是
目前研究较多,也较为成熟的一种方法"半月板异体移
植体种类繁多,包括新鲜!新鲜冰冻!干冻及冷藏的移植
体"新鲜的移植体能够保存细胞与结构,然而临床上获
取比较困难"干冻的移植体可以长期保存,但缺点是会
破坏原有的结构,且移植后体积会显著缩减"新鲜冰冻
与冷藏的移植体亦会有类似的现象"
Yamazaki等[5]研究发现,在进行同种异体半月板移
植时,移植物表面覆盖有一层带蒂滑膜皱襞,实验8周时
结缔组织已完全渗透入移植物支架中,故认为采用带蒂
滑膜皱襞有助于同种异体半月板的重建"Aagaard等[6]
在动物半月板切除后早期和二期行同种异体半月板移植
术,结果表明早期半月板移植对于预防关节软骨退变是
有利的"Szomor等[7]对羊进行半月板移植后得出结论,
半月板切除后实施半月板移植术可有效保护关节软骨"
Shibuya[8]对兔行同种异体半月板移植术12周后,发现成
纤维细胞可分化成软骨细胞"Ochi等[9]在小鼠新鲜半月
板移植术后应用混合淋巴细胞培养和依赖补体的细胞毒
试验测定宿主体液免疫和细胞免疫水平,证实术后24周
内未出现免疫排斥反应"
Rijk[10]认为同种异体半月板移植在短期内对缓解患
者膝前痛是有效的,但移植的半月板能否阻止膝关节软
骨退行性变仍不明确"Graf等[11]经长期临床观察后认
为,半月板移植在改善由半月板缺损引起的一系列症状
方面具有显著疗效"Noyes等[12]认为同种异体半月板移
植在减轻膝前痛和改进膝关节功能方面的短期临床效果
令人满意,但对关节面的长期保护作用仍不明确,有待进
一步观察"Rodeo等[13]在对人半月板移植物进行分析后
发现,来源于滑膜的细胞注入人半月板移植物后积极重
建组织结构,虽然组织学证据表明有免疫排斥反应,但这
种反应并未影响到临床效果"Verdonk[14]的研究显示,新
鲜的同种异体半月板移植在融合方面取得了令人满意的
结果,统计学分析表明,术前!术后的侧方稳定,行走!上
楼梯时的疼痛都有显著改善,但在半月板中存活的供体
细胞及缓慢生长的宿主细胞能否取得功能上的远期效
果,仍不明确"
上述资料显示,半月板同种异体移植在动物实验和
临床实践中的短期效果较好,移植半月板可成功替代病
损半月板的部分功能,短期内可改善疼痛!肿胀以及膝关
节的功能,且免疫排斥反应很少发生,但远期效果不明
确"故其临床应用须谨慎选择病例"同种异体半月板移
植的适应证为40岁以下!传统治疗方式无法改善疼痛与
肿胀!退化情形不严重!有稳定的膝关节及正常膝关节对
位的患者"韧带松弛与关节对位不正常会影响到异体半
月板的功能,手术前须向患者事先声明"目前的研究尚
不能证实该手术能减缓关节炎的恶化[15],故无膝前痛的
患者不推荐行此类手术"
3 异种异体组织移植替代全切半月板或修复损伤半月板
随着同种器官移植在临床的广泛开展,器官来源短
缺的矛盾日益突出,异种器官移植重新引起人们的兴趣"
生物学技术的飞速发展,为异种器官移植的研究提供了
可能"
Welch等[16]以猪的小肠粘膜为供体对狗行异种异体
半月板移植术,经过6个月的观察发现,猪小肠粘膜对促
进狗半月板组织的再生的作用不明显"但Cook等[17]利
用猪小肠粘膜下层组织对狗行异种异体半月板移植术,
发现移植组织在软骨分化!胶原含量和区域结构方面与
正常半月板组织类似,表明猪小肠粘膜下层组织可促进
狗大面积缺损半月板的再生,能产生较好的修复功能和
对关节软骨的保护作用"
异种异体组织移植的材料成本低!取材简单!塑形方
便且易保存,为开拓移植半月板来源提供了现实的可能
性,但同时也面临诸多挑战"异种移植的研究有必要进
一步深入,其临床应用尚待时日"
4 人工合成材料移植替代切除的半月板
为解决半月板与关节面合理的构成关系,人们开始
采用高分子生物材料制作的半月板假体进行移植"人工
合成材料有可吸收的聚乳酸!聚乙酸和不可吸收的聚四
氟乙烯!碳素纤维聚合物等"目前,人工半月板假体的柔
软性!蠕变性及生理功能尚难以达到人体自身半月板的
要求,仅能起到临时支撑充填的作用,远期效果尚不能肯
定[18]"近年来借助组织工程学方法修复软骨损伤,防止
远期并发症已成为研究热点"组织工程所应用的理想生
物材料应符合以下要求:生物相容性:材料及其降解产
物植入体内后不会引起炎症及毒副作用;具有三维立
体结构:材料孔隙率不低于80%~90%,可以保证最大的
细胞代谢和增殖空间!细胞2材料接触面积及最小的细胞
流失;生物可降解性:材料在组织再生过程中能以不同
的降解速率匹配不同组织的再生速度而被机体分解吸
收;具有良好的表面活性:有利于细胞的粘附与生长;
具有可塑性和一定的机械强度:使材料在手术植入时
和植入体内的一定时间内保持所需要的外形和力学特
性,从而使再生组织得以最大限度地过渡到生理状态[19]"
Kobayashi[20]用聚乙烯醇水凝胶(PVA2H)人工半月
板进行动物实验,观察18个月后认为,PVA2H人工半月
板有效地阻止了骨关节炎的发生,同时PVA2H人工半月
板未出现磨损或破坏"Rodkey等[21]用组织工程技术设
计一种胶原半月板移植支架,诱导植入处的宿主细胞长
入!分化!成熟,促进半月板缺损处的纤维软骨组织再生,
从而修复半月板缺损"8例患者术后X线片与术前X线
片比较,患者关节间隙没有变窄,但术后MRI信号不断
改变,表明宿主组织正不断长入支架或成熟;患者的疼
痛!肿胀!关节绞锁不稳!自我评价!日常活动均比术前改
善,再生组织具备与自身半月板组织相似的保护关节软
骨表面的功能"
人工合成材料技术要求高,操作复杂,且价格较昂
贵"针对个体需要定制适合自身的供体,目前仍需进一
步改进工艺,降低成本,才能广泛应用于临床"
综上所述,自身组织移植再生半月板!同种异体半月
板移植!异种异体组织移植替代全切半月板或促进损伤
半月板修复!人工合成材料移植替代切除的半月板等,已
成为半月板严重损伤的治疗手段和研究趋向,获得了一
定成功,有着巨大的应用潜力和广阔的发展空间,为半月
板损伤的治疗开辟了崭新的思路"但是,上述半月板替
代治疗方法尚需在免疫学!流行病学!解剖学!生物力学
及临床效果等方面,加以观察和研究"
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护**者

我怎么看不懂参考文献
啊