6分钟步行试验在慢性心力衰竭中的应用

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6分钟步行试验在慢性心力衰竭中的应用－－转自中国心血管网
福建医科大学附属协和医院 作者：陈协兴
                             
      【摘要】
      本文对6分钟步行试验在慢性心力衰竭患者心功能不全程度、治疗效果和预后评估中的作用作一简要综述。提出6分钟步行试验是一种简便、易行、价廉、安全的评价心力衰竭心脏功能、治疗效果和预后的方法。
      
      【关键词】  6分钟步行试验；心力衰竭；心功能；治疗效果；预后
      心脏功能的评定和研究方法，是一个重要的课题。慢性心力衰竭患者心功能的评判，除了心功能分级、左心室射血分数外，一般还要有运动耐量的指标。我国“慢性收缩性心力衰竭治疗建议”
      [1]和“心血管药物临床试验评价方法建议”
      [2]中用来判断心功能不全程度的方法均提到6分钟步行试验(6MWT)。近年来研究表明，6MWT作为一种亚极量运动试验，具有方法简便、易行、价廉、安全，且能客观反应患者日常实际活动量等特点，成为评估心力衰竭患者心脏功能、治疗效果和预后的临床工具。
      
      1.  6MWT的方法
      1．1试验方法[3、4、5]：理想的试验要有温度控制、安静及空气流通的走廊（长约20～30m），两端及中间各放一把椅子，用作标记和让受试者休息用，试验前让受试者熟悉试验过程和环境，了解试验目的，然后尽最大可能快地在走廊里来回行走，在6分钟内走完他能完成的最远距离。运动试验前及运动后，监测生命体征，记录心律、心律、血压及呼吸频率。只要受试者出现明显的症状，如头晕、心绞痛、气短和晕厥等，就立即停止试验。试验过程中可不鼓励，试验中研究者坐在走廊的一端计时，不干扰受试者，到6分钟时，喊“停”，测量并记录步行距离。试验过程中也可给予鼓励，每2分钟提示受试者一次，每30～60秒鼓励受试者一次，如“你走得很好”或“继续好好走”等一些鼓励性短语，最后喊“停”，测量并记录步行距离。试验表明，给予鼓励的受试者的步行距离比不鼓励的受试者高6％。依据实际情况，必要时允许受试者放慢脚步或停下来休息；但要在受试者感觉好转时，尽快让他恢复原来的行走。终止试验后，让患者卧床休息。
      
      1．2影响因素：影响6MWT的因素比较多，如年龄、人种、心理因素、性别、环境因素等。受试者对周围环境、试验的熟悉程度、试验时的情绪及试验与进食的时间间隔均会影响6MWT的结果[4]，故试验方法一定要标准化。国外目前应用鼓励的方法较多，为排除以上因素影响，6MWT一般需重复进行多次[3]，初始第1~2次较后几次试验的步行距离约低10％。目前常用的重复试验方案是[2]：在初始试验时进行2次适应性6MWT，以便受试者熟悉试验过程（2次试验间隔应不小于1小时），在适应性试验之后再进行2次，共4次。若4次步行距离的差异在10％以内，则以4次步行距离的均值作为6MWT的结果。若差异大于10％，则需增加1次试验，取其平均值。
      
      1．3 禁忌证：近期急性心肌梗死；运动试验有严重心肌缺血及恶性心律失常；阻塞性心脏瓣膜病；关节、精神、神经等疾病不适合试验的患者。
      
      1．4可靠性和重复性：有人认为6MWT的结果个体差异较大，即使同一个人在不同时间完成试验，其结果也存在很大差异，因而影响了其的准确性和可靠性。为提高其可靠性，有人建议在连续2天里分别进行一次6MWT，对结果取平均值，但是这不适合门诊患者的监测。Opasich等比较了2组患者6MWT的结果，其中一组第一次试验后休息30分钟再重复一次 [（400.6±69）m VS（420.1±71）m, P>0.05]；另一组第一次试验后第2天重复试验[（399.7±69）m VS（415.1±71）m, P>0.05]；无论2次试验之间，还是2种试验方法之间，都无显著性差异（P>0.05），还发现6MWT的可重复性不依赖于步行的距离、年龄、心功能分级、左心室射血分数等因素，认为6MWT具有可重复性。Demers等[7]通过心力衰竭患者治疗不同时期的步行距离与相应心功能分级相关性的分析，也说明6MWT具有可靠性和有效性。
      2.  6MWT在慢性心力衰竭患者的应用
      
      2．1 评价心力衰竭的严重程度和预后
      目前临床上，一般传统使用纽约心功能（NYHA）分级评定心力衰竭患者的心功能，1994年修订时增加了客观评价标准，但主要内容仍然的是根据患者的日常活动受限程度分级。由于医师的判断受个人经验等因素影响，存在着很大的主观性；患者主观的自觉症状，在左心室射血分数相同的情况下，因情绪、精神波动、个体敏感性等影响，也有较大的差异。NYHAⅠ级和Ⅳ级两者容易区分，而Ⅱ级和Ⅲ级却难以区分。因此NYHA心功能分级的客观性、重复性、敏感性均存在一定缺陷。虽然心肺运动试验所测得的运动峰耗氧量已经广泛作为一种评价心力衰竭的严重程度和判断预后的最可靠客观指标，但方法繁琐，设备昂贵，需要专职人员操作，其运动量远大于患者日常活动，具有一定的危险性，许多患者提前终止试验，缺乏准确性，尤其不适合老年患者。许多研究表明，6MWT的步行距离与运动峰耗氧量密切相关，而且可预测及提供与运动峰耗氧量相似的预后信息，认为可代替运动峰耗氧量作为一种简便易行的运动耐量试验。
      6MWT的适应性主要是由于接近于患者日常活动，容易被接受，对于病情更具说服力，而且对心力衰竭的发生率和死亡率有很好的预测价值。因此，6MWT作为评估心力衰竭严重程度的一种方法而日益受到重视。Cahalin等发现6MWT既能耐受又能区别心力衰竭的严重程度，可提供短期的预后信息，尤其适应于严重心功能不全患者和老年体弱肥胖者的心功能评价，对轻度心功能不全者不敏感。
      Peeters 等
      比较了对照组、NYHAⅡ级、NYHAⅢ级老年患者的6MWT结果，各组步行的平均距离变化明显（P<0.05），且NYHA分级越高，6MWT的步行距离越短，认为6MWT可用于评估心力衰竭的严重程度，机体的剩余运动能力。
      一些研究发现，6MWT可预测早期心力衰竭患者的发病率和死亡率。Bitter等对833例心力衰竭患者（NYHAⅡ级、Ⅲ级，左心室射血分数≤0.45），进行6MWT后随访242±82天发现，步行距离≤375m的患者，其死亡率及再住院率明显升高，步行距离≤300m的患者预后则更差，从而指出6MWT是心力衰竭患者远期死亡率和住院率的强大和***的预测因素，评估价值超过了左心室射血分数和NYHA分级等传统的预测指标。
      Zugck等发现6MWT为扩张型心肌病心力衰竭提供的预后信息完全和运动峰耗氧量一致，在多因素生存分析中，步行距离的预测能力是***于心力衰竭一系列用于危险分层的参数，如左心室射血分数、心输出量和血浆去甲肾上腺素水平，认为6MWT的预后预测能力至少和运动峰耗氧量或NYHA分级相同。Shah等对440例晚期心力衰竭患者（NYHAⅢb级、Ⅳ级,左心室射血分数≤0.25）随访52周发现，6MWT是对晚期心力衰竭患者病情危险度分层的一种简便、无创性的方法，认为6MWT步行距离是预测晚期心力衰竭患者死亡和住院的***而有用的指标。Roul等研究则认为，只有那些步行距离小于300m的患者才有较高的预测价值，而步行距离≥300m患者预测预后的价值较差。陈协兴等发现心力衰竭患者的6MWT的步行距离较健康人显著下降，血清脑利钠肽水平显著升高；患者NYHA分级高者，其6MWT的步行距离较短而脑利钠肽水平水平较高，6MWT的步行距离与脑利钠肽水平水平呈负相关关系，认为6MWT和脑利钠肽水平水平测定均可作为评价心力衰竭患者心功能程度的安全、简便、易行的指标。而脑利钠肽已被证实可作为心力衰竭血浆标记物，是判断心力衰竭患者病情、预后和进行危险度分层的客观指标。6MWT能够提供心力衰竭患者***的预后信息，最近已被写入欧洲和美国心力衰竭诊断和治疗指南中。
      
      2．2 评价心力衰竭的治疗效果
      近年来，慢性心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变，不仅要能缓解患者的症状，改善一些临床和实验室指标，而且要能降低病死率和病残率，提高生活质量和运动耐量，治疗模式由原来的药物－机械辅助循环－心脏移植模式发展到现在的药物－运动治疗－机械辅助循环－心脏移植模式。6MWT以其客观反应患者实际日常活动耐力，已成为一种值得推荐的评价心力衰竭治疗效果的指标。MOCHA研究是1996年欧洲进行的一项多中心、安慰剂对照试验评价第三代β受体阻滞剂Carvedilol对心力衰竭的疗效及安全性研究，此研究入选了355例轻、中、重心力衰竭患者，用6MWT和活动平板试验作为评价指标，结果发现Carvedilol可提高心力衰竭患者的左心室射血分数，降低死亡率及再住院率，且呈剂量依赖性。但6MWT和活动平板两项次极量运动试验的结果在治疗前后都无明显的改变，说明Carvedilol至少没有使患者运动耐量下降的副作用。Gualeni等采用6MWT评价两组不同治疗方法对心力衰竭患者运动耐量的影响，一组给予常规药物剂量治疗（利尿剂＋***＋血管转换酶抑制剂），有效标准为症状改善，另一组采用药物的最大耐受量，直到出现低血压和组织低灌注的表现，疗程3～4周，结果发现，前一组治疗后6MWT步行距离无明显变化[(395±87)mVS (391±95)m，P>0.05]，而后一组治疗后6MWT步行距离则有显著差异[(395±66)m VS (491±66)m，P<0.001]，认为最大药物耐受量治疗心力衰竭能明显改善患者运动耐量。
      
      2．3 用于对心力衰竭患者康复治疗
      慢性心力衰竭时患者的骨骼肌在功能、结构及代谢方面均存在异常，包括骨骼肌细胞凋亡所致的质量减少、有氧代谢减少而无氧代谢增多所致的细胞内酸中毒以及纤维蛋白类型的变化等，并成为影响充血性心力衰竭运动耐量及生命质量的重要因素，骨骼肌的结构与生化特性异常是心力衰竭时运动耐量下降的主要原因。Meyer等发现，对严重老年心力衰竭患者，通过短期（3周）、适度的运动训练，能增加6MWT的步行距离，并且步行距离的增加与运动峰耗氧量的增加密切相关；而限制活动却使6MWT的步行距离明显下降。研究发现，运动训练可以提高患者骨骼肌的氧化代谢能力，改善骨骼肌组织学和生物学性状，提高骨骼肌的功能和耐受性，改善外周血液循环的内皮功能，降低交感神经兴奋性，这些变化都可以减轻患者的疲劳和呼吸困难等症状，提高运动耐量。Piepoli等通过6MWT发现骨骼肌锻炼可以增加慢性心力衰竭的运动能力，前后步行距离有显著性差异，说明适度的骨骼肌锻炼对于慢性心力衰竭患者是有益的。
      
      2．4 评价器械装置对心力衰竭患者的疗效
      PATH-CHF研究是观察安装永久起搏器治疗心力衰竭疗效的多中心研究在欧洲7个心脏中心3年内接受起搏器治疗的53例心力衰竭患者，应用6MWT及其它手段进行评价起搏治疗心力衰竭的近期、远期疗效。Foray等安装左心室辅助装置对心力衰竭疗效的研究，也将6MWT作为评价疗效的指标之一。
      
      综上所述，6MWT可用来评价心力衰竭患者的心功能严重程度、治疗效果和预后，它不需要特殊的设备，方法简单、易行、重复性及安全性均好，试验中患者主要活动是行走，同日常活动极为相似，容易被患者接受，特别是年老体弱患者；试验对于中、重度心力衰竭患者测试结果客观稳定，因此，值得推广应用6MWT。