关于泌尿系统结石的自我诊断

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关于泌尿系统结石的自我诊断

　由肾盏至尿道均可发生尿石症，因结石所在的部位、结石的大小、结石的成分、结石导致梗阻的程度不同，其症状、体征的表现、实验室和影像学检查的结果有共同之处，也有相当的差异。

　　一、肾结石的诊断
      一)临床表现
     1． 结石可发生于一侧或两侧肾脏，男性发病率明显高于女性。询问病史要
注意与结石相关的既往史及家族史。
　　2． 肾结石可以无症状，多为肾盏结石，常在体检时或检查其它内脏器官时
发现。
　　3．肾结石的疼痛最常见是患侧的腰部和上腹部隐痛和钝痛，多为较大的结石。少数患者表现为对侧腰痛。当结石嵌顿在肾盂输尿管交界处发生梗阻时，就会产生绞痛。绞痛常常突然发生，疼痛剧烈，并向背部、下腹部和会**放射，形成放射痛。同时伴有胃肠道症状，恶心或呕吐。发作时间持续不等，有时表现为反复发作性疼痛。少数患者也可以无症状，
25％患者在疼痛发作时可以无血尿。因此，在绞痛发作时未发现血尿的患者，需在发作后多次检查尿液，可以发现血尿。结石合并感染时有发热、尿频、尿急、尿痛、尿混浊症状，全身症状可有发冷、发热、腰痛。~　　4．临床检测一般可以发现镜下血尿，有时可出现肉眼血尿。约有20％
　　5．双侧肾结石引起两侧尿路梗阻；孤立肾发生肾结石梗阻，或一侧肾缺如或肾失去功能，另一侧结石又引起尿路梗阻，可致尿少或无尿，临床表现为急性肾衰或尿毒症症状。
　　6．患侧肾区可有叩击痛。结石梗阻引起严重肾积水时，可在上腹部触及增大的肾脏。
　　7．对于反复发生肾结石的患者，要检查颈部，注意有无肿大的甲状旁腺。
尿石症不仅是人类的病，也可见于动物。
             二) 实验室检查
       1．尿液常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，有助诊断。结石合并感染时，可发现脓细胞。对怀疑患有甲状旁腺机能亢进时，应测定患者尿钙、尿磷、尿酸及pH值等。
若结石合并感染或尿路感染继发结石，应进行尿培养及细菌耐药敏测。
　　2．对怀疑患有甲状旁腺机能亢进时，应检测血清钙、磷、碱性磷酸酶等。对有尿毒症症状者，应检测尿素氮、肌酐等。对尿酸结石患者，应检测血尿酸和尿pH值等。  

       三)影像学诊断

77%，单一腹部KUB平片，不能完全对急性肾绞痛确定为结石的诊断。~58%，特异性为60%~　　结石引发肾绞痛时，腹部X线平片（KUB平片）诊断输尿管结石的敏感性为45%
　　在基层医疗单位，考虑到医疗设备和患者的经济承受能力，KUB平片仍不失为诊断肾结石的重要手段。KUB平片可以初步确定结石的位置、数目、大小和形状。
30%。肾盂肾炎、膀胱输尿管返流、梗阻解除后残余扩张、膀胱过度膨胀，均可致成尿路梗阻的假阳性诊断。超声诊断有时难以确定结石的具**置，及对肾脏造成损害的严重程度。~　　超声诊断的优点为无创、及时、相对费用低、可重复随诊检查。无放射线和无需造影剂，有利于孕妇和肾功能不良患者的检查。因此，对肾绞痛患者一般首选超声诊断。对输尿管结石导致急性梗阻的病例，超声诊断误诊率为20%
　　最近的观点认为，全部结石（除indinavir结石）不管其构成的成分，无造影剂CT扫描（noncontrast computerized 100%。NCCT常常能对非结石病因的急腹痛作出诊断。螺旋CT敏感性很高，肾内小钙化灶可以误认为肾内小结石。NCCT对患者可致成放射线暴露，费用高等缺点。~99%，诊断正确性达到94%~100%，特异性为92%~tomography，NCCT）均能观察到结石。除了直接发现结石外，还可发现继发梗阻的征像，如肾增大，肾积水，输尿管积水等可帮助诊断。NCCT无需特殊准备，不需要造影剂，能发现小至1mm的结石，尿酸结石和透X线结石也能发现。NCCT是诊断结石有效的影像学方法，敏感性为94%
　　由于无创技术的发展，静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）不再是对肾绞痛首选的诊断方法。IVP可查出结石，也可了解肾积水及肾功能情况。IVP能显示尿路形态的图像，常规剂量显影不良时，可采用大剂量的造影剂，并延缓造影时间。在实施内窥镜或手术治疗之前，可以对泌尿系统的解剖结构有所了解。如果存在怀疑尿路上皮肿瘤时，也应进行IVP检查。
　　逆行尿路造影适用于IVP诊断仍不明确、IVP不显影、X线阴性结石、对碘剂过敏的患者。逆行尿路造影可显示肾结石的位置和梗阻的程度。
　　磁共振（magnetic resonance imaging，MRI），一般采用T2加权诊断输尿管梗阻和结石。
　　磁共振水成像（magnetic resonance urography，MRU）是近年发展的新诊断技术，主要应用于各种原因的尿路梗阻导致肾功能不良，对IVP不显影的肾或输尿管的病变诊断有帮助。MRU则可以显示肾脏或输尿管积水和扩张的严重程度，但并不能确定是否结石引起的梗阻。
　　MRI费用高限制了它的应用，不作常规检查。MRI的优点是无放射线暴露，适用于临床肾绞痛症状不典型的孕妇、青春期患者。


       四)鉴别诊断


　　右肾结石应与胆囊炎、胆结石、阑尾炎鉴别，胆囊炎、胆结石、阑尾炎血常规常有白细胞升高，胆囊炎、胆结石常合并发热，腹部检查也可发现异常体征。一般无血尿。腹腔淋巴结钙化灶、盆腔内静脉结石和骨岛，在KUB平片上所显示的影像应与结石鉴别。如右侧肾结石需与胆道结石相鉴别时，应加摄侧位片。



　　二、输尿管结石诊断


　　(一)临床表观



       1．输尿管结石的主要症状为疼痛和血尿。还有许多输尿管结石症状并不明显。
疼痛多见为突发***痛，发生在患侧上腹部及肾区。向下放射到会**（睾丸或**）和大腿内侧，同时患者面色苍白、大汗、脉搏快，甚至血压下降，也可发生发热、寒战。常伴有腹胀、恶心、呕吐、尿频等症状。偶可排出结石，尿内可混有血块及砂粒或小结石排出，排石时尿道内刺痛，或感觉有异物由尿道内排出。
典型的肾绞痛除腰部疼痛外，还可放射至腹股沟；输尿管中上段结石，腰和上腹部疼痛，下段结石下腹部疼痛，同侧睾丸又可疼痛。右侧输尿管中段结石引起的疼痛，常需要与急性阑尾炎相鉴别。下尿路症状多见于膀胱壁外缘和壁段结石，表现为尿痛、尿急等膀胱**症状。
　　由于结石的移动或输尿管梗阻导致肾盂及梗阻近端输尿管压力增高，牵张粘膜上的神经末梢，产生临床绞痛症状。结石在输尿管内运动，输尿管壁的平滑肌收缩。如果结石被滞留，不能移动，平滑肌发生痉挛。平滑肌持续等张收缩，乳酸的产量增多，乳酸**慢型-A和快型-C两种纤维，产生的传入脉冲被传送到T11-L1脊髓水平，随之反射到更高的中央神经系统。与尿路接受相同的神经支配的器官，如胃肠、其它泌尿生殖器官，也可以出现疼痛。
　　　　2．镜下血尿多见，绞痛发作剧烈时，可出现肉眼血尿。
　　3．输尿管结石导致尿路梗阻，患侧肾脏肾积水，梗阻后常诱发尿路急性或慢性感染。
　　4．偶见于双侧输尿管结石；一侧肾无功能，一侧输尿管结石；或者孤立肾输尿管结石发生尿路梗阻，可以出现无尿，甚至肾衰。
　　5．体格检查常无明显阳性体征。输尿管走行区结石相应部位有压痛，患侧肾区有时可有叩击痛。若有肾积水，有时可触及肿大肾脏。
　　应仔细触摸颈部有无肿大的甲状旁腺。

       (二)实验室检查

       1．尿常规检查常见红细胞和白细胞。有感染时，尚可见脓细胞或管型。
　　2．内分泌异常或代谢紊乱，应检查血清钙、磷、碱性磷酸酶、尿酸。24小时尿钙、尿磷等。
　　3．肾功能检查。

    （三）影像学诊断

      影像学诊断输尿管结石基本上和肾结石相同，首选KUB平片或超声诊断。在KUB平片，静脉石和腹腔淋巴结钙化灶常误诊为尿路结石。
　　IVP诊断输尿管结石，可以发现结石存在的部位，同时还可明确有无肾积水及其积水的程度。肾绞痛发作时，患肾多延迟显影或不显影。
　　尿路逆行造影，输尿管导管遇到结石不能再推进，此时可进行逆行造影，显示结石所在部位，或存在其它病变。输尿管导管放入输尿管内，行X线双曝光造影，借此鉴别腹腔阴影在输尿管内或是在输尿管外，前者考虑诊断输尿管结石。

     （四）如结石下降至膀胱输尿管开口处，超声波诊断可以发现，如经膀胱镜检查可见输尿管膀胱开口处结石，可用夹石钳将结石取出。

    （五）输尿管镜可以直接观察到结石，同时取石或碎石，需要有经验的医生操作，有一定的并发症。

    （六）鉴别诊断
　　1．肾绞痛应与其它急腹症如急性阑尾炎、胆结石、急性胆囊炎、胆道蛔虫症、卵巢囊肿扭转、急性盆腔炎、宫外孕等鉴别。
　　2．肉眼血尿者应与泌尿系肿瘤鉴别。
　　3．输尿管阴性结石应与输尿管肿瘤鉴别。
　　4．输尿管梗阻应与输尿管息肉、输尿管癌、输尿管狭窄、先天性巨输尿管、输尿管膨出、憩室等鉴别。

     
     三、膀胱结石诊断

      (一)临床表现

      1．膀胱结石主要见于老年及幼年男性，女性少见。膀胱结石分为原发性和继发性两种。原发性膀胱结石近年呈下降趋势，过去因营养不良小儿好发的膀胱结石已不多见。继发性膀胱结石，是来源于肾或输尿管的结石下降至膀胱；或因下尿路梗阻（如BPH、尿道狭窄等）、异物、神经原性膀胱等原因而继发膀胱结石。
　　2．主要症状为排尿困难，排尿疼痛、尿流中断。结石在膀胱内自由活动，排尿困难道症状时轻时重，排尿时结石突然嵌顿在膀胱颈部，可引起排尿中断，同时合并剧烈疼痛，疼痛可放射至**及会**，患儿则表现为哭闹，用手牵拉**，不断变换**，采取排尿的蹲位或卧位以减轻因梗阻引起的疼痛。排尿极其困难时，可以发生急性尿潴留。继发前列腺增生的膀胱结石疼痛不明显。
　　4．继发性膀胱结石是由于前列腺增生或尿道狭窄等导致，可表现为排尿困难症状，尿道狭窄还可继发重。
泌尿系感染。
　　3．常发生终末血尿。结石**的结果，还可出现下尿路症状。合并感染时，可出现脓尿，症状随之加　　5．直肠或**双合诊可触及巨大的膀胱结石。
　　6．成人以金属探子检查，可触及膀胱内结石，可有碰撞及触擦结石的感觉。

    （二）影像学诊断

      1．膀胱平片多能显示膀胱区的结石阴影，KUB平片还可观察到尿路其它部位结石。
　　2．超声波诊断也可检测出膀胱结石。

    （三）膀胱镜检查是最直接可靠的方法，可确定结石的大小、数目，以及是否合并其他膀胱病变。在膀胱镜检查的同时，可对结石击碎或夹取进行治疗。

　　四、尿道结石诊断

       一）临床表现
     1．尿道结石比较少见。多数尿道结石是由上尿路排出到膀胱的结石或是继发的膀胱结石，在排尿时随尿流排出到尿道所致，结石容易停留在前列腺部尿道、尿道球部和舟状窝等相对较为宽大的部位。患有尿道狭窄、包茎、尿道憩室等，如果长期合并感染时，也可在尿道形成结石。
　　2．结石突然在尿道梗阻时，尿流可突然中断，尿线变细、分叉、无力、呈滴淋状，甚至发生急性尿潴留。患者常能指出尿流受阻的部位，排尿时结石梗阻近端尿道，还能扪及膨起的尿道并有胀痛。
　　3．患者常有血尿，少数发生尿道溢血。
　　4．尿道结石多为顿痛，结石突然嵌入尿道可致局部剧烈疼痛，排尿时刀割样痛，患者常惧怕排尿。前尿道结石疼痛限于结石嵌顿处，并放射至**头部，后尿道结石疼痛常放射至会**、阴囊或**疼痛。患者常伴有下尿路症状，如尿频、尿痛。
　　5.尿道结石可引起尿道梗阻和感染，合并感染者常有排尿困难，脓尿，尿道口分泌血性或脓性分泌物。尿道可以发生溃疡、脓肿，甚至发展为尿道周围脓肿，以致形成尿道瘘。
　　6．体检时，可发现尿道局部痛性肿物。**悬垂部、舟状窝尿道结石，可在疼痛部位摸到结石硬结。后尿道结石在会**、或直肠指诊可触及硬结且有压痛。
　　7．尿道金属探子有触及结石的摩擦感。
　　8．尿道憩室并结石常合并感染，尿道口有脓性分泌物，可有下尿路症状，如尿频、尿急、尿痛等。女性患者可有明显的{BANNED}痛，男性则可在尿道附近摸到痛性肿物，但无排尿梗阻症状。
      二) 实 验 室 检 查
   尿常规可见白细胞和红细胞。合并感染时尿道分泌物可有脓细胞。
　　三)影像学诊断
　　1．尿道X线平片在尿道相应部位有不透光致密结石影。
　　2．超声诊断可在尿道结石部位发现强光团伴声影。
　　四) 尿道镜检可直接窥见结石，并可取石。






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曹*晖

学习过了。谢谢了。:) :)