腹腔间隙综合征的诊断和处理

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腹腔间隙综合征的诊断和处理
山西古交矿区总医院外科030200  张红强
腹腔间隙综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）发生率低，死亡率高。国外报道死亡率高达62.5﹪～75﹪[1、2]，国内为40﹪[3]。我院1992～2003年误诊2例，确诊2例。现结合有关文献报道共11例，进行综述。
1 对象和方法
1、对象[3、4、5、6]
本组11例，男9例，女2例。年龄最小3岁。最大67岁。原发疾病为急性重症胰腺炎2例，急性重症胰腺炎合并急性胆管炎1例，肝、脾破裂，左侧肋骨骨折血气胸1例，骨盆骨折，右尺、桡骨骨折，肾挫伤，后腹膜血肿1例，脾破裂、肝破裂、肝后下腔静脉破裂1例，开放性胸腹联合伤，升结肠及横结肠断裂1例，肝破裂、血气胸、肋骨骨折1例，脾破裂、腹膜后血肿1例，全身重度烧伤2例。发生ACS的时间，腹部外伤中5例发生在术毕关腹时，1例发生在术后16 h；重症胰腺炎中1例发生在腹腔灌洗后7d，2例分别发生在术后2h和11d。2例全身重度烧伤中，1例发生在入院后33h入院，1例发生在入院后4d。从入院到发生ACS，输液量最多为26056 ml，最少9700 ml。
2、临床表现
本组11例，其中腹部外伤6例，均有腹膨胀和腹壁紧张，呼吸32—52次/分，心律150—200次/分，动脉血压0—90/0—60mmHg，4例少尿（100ml/3h、150ml/4h、180ml/7h、150ml/5h），2例无尿。重症胰腺炎3例，均有腹痛、腹胀加剧，肠麻痹、腹水，肠管扩张。我们观察的1例，呼吸38次/分，心律170次/分，血压78/54 mmHg，Spo280％。尿量190ml/4h。两肺底可闻及水泡音。重度烧伤2例，均有体温升高，全身浮肿，创面渗出较多，腹胀明显，腹腔内大量腹水，呼吸、心律加快，由少尿转为无尿。所有病例均有大量液体复苏。我们观察的4例，液体复苏分别是19800ml/12h、26056ml/23h、24000ml/10h、7200ml/14h+6000ml腹腔灌洗液。
3、治疗方法
    本组11例，我们的4例中，误诊2例，均在发生ACS时，强行关腹，结果1例死亡，1例切口哚开，厚层油纱及敷料包扎肠管及切口，1周后，2次关腹，形成疝。1例接受教训，
放弃关腹，采用无菌输血袋连续缝在皮缘上暂时“关腹”。1例在中药、大黄、及外用皮硝的基础上，右下腹置管引流。其余7例，除烧伤2例行腹腔穿刺置管引流外，均行大切口开腹减压，3L静脉营养输液塑袋，暂时“关腹。
2 结果
本组病例经减压后，ACS表现即刻逆转。死亡4例中，1例在ACS表现消失2h后，再次出现其症状。1例死于术后呕吐误吸窒息，1例死于上消化道大出血，MODS，1例死于强行关腹，加重ACS。
3讨论
1、对ACS的监测及诊断
ACS指腹腔内高压并伴发器官功能障碍。临床上有下述表现者要考虑ACS的存在，（1）急性腹膨胀和腹壁紧张；（2）液体复苏后心律加快和/或血压下降；（3）吸气压峰值逐步增加、出现低氧血症必须增加FiO2值；（4）出现少尿或无尿，复苏之后应用利尿剂无效。同时具有以上四项特征方可诊断ACS[4]。本组病例均按上述特征进行诊断。也有学者认为通过测定膀胱压来间接测定腹内压，当膀胱压高于20～25mmHg，只要同时存在上述一项或多项时即可对ACS做出诊断[7]。Cheatham等[8]根据腹内压的高低将ACS分为四级，腹内压达10～14mmHg为I级，15～24mmHg为II级，25～35mmHg为III级，＞35mmHg为IV级。因此，对于可疑ACS，尤其是大量液体复苏的病人，当晶体输入量大于10000ml和输注红细胞大于10单位者，应常规监测腹腔内压[9]。外科医生多根据临床征象诊断ACS。
2、        个体化治疗ACS
对于ACS，腹腔减压能够有效***官功能障碍。常用的减压措施有：穿刺引流、手术减压、腹腔镜减压，血液超滤或促进肠蠕动等。采用何种方式进行减压应视情况而定。根据Cheatham等的分级，Sanchez等[10]对77名住院患者腹内压测定认为当腹内压位于I级时无须处理。II级时，要严密监护，若已出现少尿、无尿、缺氧、气道压升高，则可视具体情况采用保守或不同方式进行减压。III级一般需要进行手术减压。IV级则需要立即行腹腔减压术。我们认为在减压治疗ACS时，应根据具体情况，予个体化治疗。一般来说，慢性ACS无须特殊处理，去除病因即可。急性ACS，可边观察边治疗，适当输入胶体溶液，应用强利尿剂和激素，吸氧、纠正凝血障碍、加强保暖及监护，必要时可采用血管收缩剂防止血压突然下降。皮硝外敷、中药、大黄内服也不失为有效治疗。对于腹水引起的急性ACS穿刺引流或置管引流多能缓解症状，但要注意短时内重复出现ACS，大多数人都把腹内压高于25mmHg作为选择开腹减压指标[2]，强调膀胱压监测的重要性。我们则认为，通过临床表现来确定开腹减压，当药物治疗、引流减压不能阻遏ACS的进程时，就是开腹减压的相对有效时机，最佳时机则是在出现心血管系统损害和少尿之前，出现腹部膨胀和气道压力增加时进行开腹减压。手术切口要大，确保有效减压，可选择大厚油纱敷料、无菌输血袋及3升静脉营养输液袋暂时关腹。

参   考   文   献
1        Mayberry JC,Goldman RK,Mullins RJ,et al.Surveyed opinion of American trauma surgeons on the prevention of the abdominal compartment syndrome.J Trauma, 1999,47(3):509-513.
2        Ghimenton F, Thomson SR, Muckart DJ, et al. abdominal content containment: Practicalities and outcome.Br J Surg, 2000,87(1):106-109.
3        邵永胜，全卓勇，彭开勤，等。腹腔室膈综合征五例的诊断和治疗。中华普通外科杂志，2001，16(6)：350-351。
4        全卓勇，彭开勤，邵永胜，等。外伤性肝破裂并发腹腔室膈综合征的诊断和处理。临床外科杂志，2002，10(3)：186。
5        刘海燕。重度烧伤早期并发腹腔间隙综合征一例。中华烧伤杂志，2002，18(2)：125。
6        肖杰，蔡宝仁。小儿烧伤并发腹腔间隙综合征一例。中华烧伤杂志，2001，17(2)：124.
7        Schein M,Wittman DH,Aprahamian CC,et al.The abdominal compartment syndrome:The physiological and clinical consequences of elevated intra-abdominal pressure.J Am Coll Surg,1995,180(6):745-753.
8        Cheatham ML,While MW,Sagraves SG,et al.Abdominal perfusion pressure:Asuperior parameter in theassessment of intra-abdominal hypertension.J Trauma,2000,49(4): 621-627.
9        汤耀卿,雷若庆. 提高对重症急性胰腺炎合并腹腔间隔室综合征的认识。好医生网站继续教育，2003-2-9。
10        杨新平，姜洪池。腹腔筋膜室综合征的诊治进展。中华普通外科杂志，2002，17（6）：381-382。

噶*啊

有病例的文章比较容易学啊~！~！感谢你的精彩发言~！~！

j****y

:) 共同学习,共同进步!谢谢