论文交流－膝关节成形术

甘*

类风湿性关节炎、严重膝关节骨性关节炎的关节置换
[根据相关法规进行屏蔽]总医院骨科 100853
王岩 王继芳 周勇刚
膝关节置换包括单髁置换、膝关节表面置换和可旋转式或不可旋转铰链式全膝关节置换。不同膝关节假体的适应症应由膝关节的骨和软组织条件决定；膝关节韧带的质量和状态、关节畸形以及关节软骨破坏的程度决定假体的选择；单纯全膝关节表面置换无法解决所有膝关节疾患。
单髁假体置换的适应症应严格限制在膝关节单髁软骨磨损，且韧带完好、内外翻畸形小于10o者；膝关节双髁软骨磨损及前十字韧带缺损而侧副韧带完整的病人，应选择全膝关节表面置换。而膝关节韧带（尤其是内外侧副韧带）不完整、严重不稳和完全缺失、内外翻畸形大于25o和严重的膝关节屈曲挛缩畸形，都是膝关节表面置换的禁忌症，可选择可旋转铰链式全膝关节置换。
类风湿性关节炎通常大约70~90为双侧膝关节受累，30~35为单侧，80%左右的患者出现膝关节不稳，主要是因为滑膜增生合并关节囊韧带的扩张及松弛，严重的晚期病变可导致韧带功能丧失。类风湿性关节炎最常见的是外翻畸形，而骨性关节炎则以内翻畸形多见。
自1997年2月至2001年12月，我们对41例（65侧膝）类风湿性关节炎及严重膝关节骨性关节炎伴关节内外翻畸形大于25o和膝关节屈曲挛缩畸形的患者采用可旋转铰链式全膝关节置换，获得满意疗效。

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全膝关节表面置换术治疗骨关节病及类风湿性关节炎的疗效-109例随访疗效分析
北京大学第三医院骨科 100083
章波 娄思权 张克 刘岩
目的：报告109例全膝关节表面置换术治疗骨关节病及类风湿性关节炎的疗效。方法：对109例全膝关节置换术的患者进行随访，并用HSS评分系统进行分析；随访11月～84月，平均工资4。2月。结果：手术优良率89%。病人术后在疼痛、功能方面都有明显改善，尤其在缓解疼痛方面效果显著。但在关节活动度方面改善不明显。结论：全膝关节表面置换术对治疗严重骨关节病及类风湿性关节炎效果满意，为了能够取得更好的疗效应该注重术中膑骨轨迹的纠正及病人的术前教育及术后康复指导。

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全膝关节置换术治疗膝关节骨性强直
山东大学齐鲁医院骨科 250012
戴[根据相关法规进行屏蔽] 汤继文 王韶进 王永惕 刘琦 史东平
人工全膝关节置换术（TKA, Total Knee Arthroplasty）是治疗晚期骨性关节炎、类风湿性关节炎等其它类型关节炎行之有效的方法，能有效地减轻患者的疼痛，极大地改善关节功能。随着社会经济的发展，假体设计和手术技术的成熟，越来越多的晚期关节病患者，甚至膝关节已强直的患者要求行膝关节置换。2001年2月，我们应用zimmer公司的IB-ⅡLCCK （Legacy? Knee Constrained Condylar Knee）型假体为1例膝关节强直的患者施行了全膝关节置换术，取得良好效果。患者为一23岁男性大学生。10年前因关节炎（具体类型不详）行膝关节切开手术，术后伸直位石膏外固定2个月，即发生膝关节强直，伴膝外翻畸形，近年来逐渐出现腰背痛、髋关节疼痛伴跛行。查体：右膝内侧可见原手术切口瘢痕，右膝关节伸直位强直，胫骨后脱位，膝外翻20°。髋关节活动正常，脊柱代偿性左倾。屈髋肌力正常，股四头肌和腘绳肌收缩有力。X线片示髌骨与股骨外髁融合，胫股关节融合并20°外翻。2001年2月18日应用zimmer公司的IB-ⅡLCCK （Legacy? Knee Constrained Condylar Knee）型假体施行了全膝关节置换术。术中行外侧支持带松解、股四头肌延长，最大屈曲度达到80°。术后半月髌前皮肤出现2.5×2cm坏死区，经交腿皮瓣移植创面愈合。术后3个与膝关节活动度达到80°，股四头肌肌力4级。行走基本无跛行。HSS评分80分。患者满意。复习文献，通过本例手术我们体会，膝关节骨性强直患者行TKA手术必须满足下列条件，①膝关节强直，患者治疗要求迫切，心理素质好，有功能锻炼的毅力。②非功能位强直，畸形严重；③股四头肌和腘绳肌有弹性且肌力较强。假体植入后要有良好的软组织覆盖。要获得好的效果，还必须做好术前教育，让患者理解手术的可能效果，功能锻炼的艰苦性，和功能锻炼的方法，取得患者的积极配合；术中选用CCK型假体，型号宁小勿大；耐心细致的术后康复指导。

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全膝关节表面置换术治疗膝关节骨性关节炎
广州市红十字会医院骨科 510220
张同仁 钟志龙 陈鸿辉 陈瑞光 熊铭知 关活茂
目的：总结全膝关节表面置换术（TKA）治疗膝关节骨性关节炎（OA）的近期疗效。方法：25例（27膝）均为骨性关节炎晚期患者。其中，严重膝痛伴膝内翻13例，伴膝内翻及屈曲挛缩畸形3例，膝外翻畸形4例，无畸形5例。年龄55~69，平均61岁，全部病例都置换髌骨，股骨、胫骨、髌骨假体均予骨水泥固定。手术前后采用IsallHS膝关节评分方法。结果：随访1~13年，平均3年8个月，优良率占78%，下肢深静脉血栓形成（DVT）2例，4例ROM≤90，1例膝痛外，无其它并发症。结论：全膝关节表面置换术通过截骨纠正膝内、外翻畸形，松解内侧副韧带，达到内、外侧副韧带的平衡，保证内外侧方稳定性，松解后关节囊改善屈曲挛缩畸形。此手术缓解疼痛明显，其次是改善关节功能，近期疗效好，是治疗晚期膝OA的有效方法。其疗效取决于掌握好手术适应证，术中精确定位截骨，内、外侧软组织平衡，有效的康复手段。远期效果有待进一步观察。
关键词：全膝关节表面置换术 骨性关节炎

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TKA治疗OA及RA的体会
胜利油田中心医院骨科 257034
陈 丹 张冠宏
资料与方法：自1998年~2001年共对7人8膝实施TKA，其中男3人，女4人，OA6人7膝，RA1人1膝，年龄最大65岁，最小42岁，平均58.3岁。所有手术均应用StryKer公司的Scopio后稳定型假体。并全部应用自体输血法。手术均取膝关节正中入路，髌旁内侧切开关节曩入路，均清理关节内的滑膜及赘骨，特别是膝关节内侧及后侧赘骨。均行松解内侧副韧带。假体大小选择得当。结果：术后疼痛基本消失，屈110°～130°--伸0°。行走自如。目前均未出现任何不适症状及术后并发症。讨论 TKA在我国起步较晚，经验不足，病人经济条件差，且恐惧手术。手术中应特别注意软组织平衡。特别强调术后康复。结论与体会：门诊大夫必须向患者进行耐心细致的宣传工作，引导病人转变观念。提高我们队伍的自身素质。重视围手术期的各项工作。重视术后康复。

甘*

人工全膝关节置换术治疗老年膝关节骨性关节炎
**浙江总队医院骨科 314000
陆金荣 金才益 徐阿炳 任忠明 曾忠友
我院于1999年3月~ 2000年11月对18例老年膝关节骨性关节炎病人进行人工全膝关节置换术，经过6 ~ 26月的门诊随访，临床疗效满意。现报告如下：
1 临床资料
本组18例19膝，男5例，女13例14膝。年龄62 ~75岁，平均68岁。左膝11例，右膝8例，同侧全膝、全髋置换1例，同例双膝置换1例。18例病人均被随访，随访时间为6月~26月。应用假体：全髁型膝关节假体。
2 结果
疼痛（30分）术前平均7.5分；术后随访平均27分，较术前改善65%。关节功能（22分）术前平均7.5分，术后随访平均18分，较术前改善48%。活动范围（18分）术前平均7分（65○），术后平均12分（98○），较术前改善27%。19膝均能完全伸直，活动范围也明显改善，但有3例病人不能完成正常下蹲动作。 影像学结果 9膝获26月随访复查X线片，其中2例提示骨质疏松；19膝X线片复查中未发现假体松动现象。综合评定 优：10膝（52.6%）；良：7膝（36.8%）；可：2膝（10.6%）；差：无；优良率为89.4%。
3 讨论
3．1 人工全膝关节置换术是治疗老年膝关节骨性关节炎的有效手段。既可以解除疼痛，又能恢复或改善关节的功能，对经过保守治疗效果不佳的老年、严重的膝关节骨性关节炎病人尤为适合。国内张克[1]报道42例手术优良率为88%，本组19例优良率为89.4%。
3．2 手术中的几点体会。（1）术前对关节的内外翻角度进行仔细的测量，为术中的截骨提供依据。（2）正确使用各种定位器并准确截骨，使伸膝和屈膝位的间隙相等。（3）选择匹配的假体宁小勿大，安装假体时应注意轴线与旋转中心的一致以及髌股运动轨迹，防止关节屈伸时半脱位。（4）严格把握软组织松解尺度，使膝关在屈伸时达到平衡，提高术后关节的稳定性。
3．3 手术后的几个问题。（1）CPM锻炼应尽早、按时、正规，有助于消肿、止痛、防止关节粘连，增加关节活动范围，最大限度恢复关节的功能。（2）老年人惧怕心理明显，康复欲望低下，应增强病人的康复信心。（3）正确合理应用抗生素并保持切口引流通畅，预防术后并发症。术前半小时用药，使术中保持一定的血药浓度，有利于防止感染。同时注重预防下肢深静脉栓塞（DVT）尤其对老年肥胖、糖尿病等高危病人要高度重视。

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大于45度膝外翻畸形的人工全膝置换术
北京积水潭医院矫形骨科
张洪 周乙雄
严重膝外翻畸形的患者股骨外髁发育短小，股骨内髁相对粗大，股骨远程有外旋畸形。当畸形大于45度时，常常有膝关节外侧韧带和软组织极度；挛缩，内侧软组织和韧带极度松弛，引起膝关节严重不稳定。自1999年12月以来，我科共收治膝外翻角度大于45度严重畸形的患者3例4膝，选用Endo-model旋转铰链型膝关节假体（Link company），至今已有9~40个月（平均15个月）的短期随访结果。患者术前北美膝关节学会评分为0~18分，平均11分；膝关节学会功能评分为0~40分，平均14分；术前书签膝关节活动度平均为97度。手术后膝关节学会评分为90~98分，平均95.5分；膝关节学会功能评分为90分；术后活动度0~115度，平均109度。术后短期结果令人满意。本文较详细地介绍了假体选择，手术方法和术中、术后应注意的问题。

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骨性强直膝关节的人工膝关节置换术
北京大学人民医院骨关节科 100044
吕厚山　关振鹏
目的：探讨骨性强直于非功能位的膝关节行人工全膝关节置换术的临床效果。方法：1987年12月~2000年12月，我们对16例30个膝关节骨性强直于非功能位的晚期风湿病患者，采用二次切骨加软组织平衡方法行人工膝关节置换，经过随访，进行关节活动度的测量和关节功能评分，以评价手术效果。结果：经过平均67.1个月5.6年（12个月1年~14年）的随访，膝关节平均活动度为72.5°（60°~100°），膝关节残留屈曲度数（伸展滞缺）平均为7.8°（0°~15°）， HSS评分平均为78.7（71~89），较术前提高了47.3。结论：对于膝关节骨性强直于非功能位的晚期风湿病患者，采用二次切骨加软组织平衡方法可成功矫正膝关节畸形，提高患者的膝关节功能和生活质量。
关键词：膝关节 骨性强直 人工膝关节置换

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人工全膝关节置换术的适应证选择及疗效分析
[根据相关法规进行屏蔽]总医院骨科 210002
赵建宁 周利武 陆维举 李斌 曾晓峰 林农 王蔚文
目的：探讨人工全膝关节置换术的手术适应证及影响疗效的因素。方法：对20例24膝人工全膝关节置换术进行临床分析和总结。结果：人工全膝关节置换术后疼痛、关节功能及活动度分别较术前改善70%、57%和35%。结论：人工全膝关节置换术是治疗严重类风湿性关节炎和骨性关节炎的有效方法。
关键词：全膝关节置换 类风湿性关节炎 骨性关节炎

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髌骨表面置换术中髌骨骨床保留厚度的探讨
北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 100044
张斌 吕厚山
目的：探讨国人髌骨置换时髌骨骨床保留厚度及术后总厚度对手术效果的影响。方法：对2000年5月至2001年6月293例全膝关节置换患者，术中测量髌骨的最厚处、最薄处并对髌骨截骨后保留骨床厚度以及安装髌骨假体后髌骨总厚度进行测量，术后对患者进行随访，观察置换术后髌骨厚度对关节功能的影响。结果：（1）截骨前髌骨厚度测量结果为24.25±2.62mm （2）截骨后髌骨骨床测量结果：143例为14mm（48.81%），26例为13mm（8.87%），24例为12mm（8.19%），3例为11mm（1.02%），97例在15mm以上（33.11%）。保留髌骨骨床厚度在14mm以下和15mm以上的病例组均未出现髌骨假体或髌骨并发症。（3）所有术后髌骨的厚度均等于或小于术前，其中185例（63.14%）的髌骨厚度与术前相等，108例（36.86%）的髌骨厚度小于术前，但相差不超过2mm，两组患者术后关节屈曲度、伸膝度及功能评分无显著性差异 (P>0.05) 。结论：（1）在国人全膝关节置换术中，保留12-14mm的髌骨骨床不会引起髌骨骨折。(2) 国人髌骨置换术后的厚度不应大于术前的厚度，最好能保持一致，如髌骨条件不许可或假体不匹配，可适当减少髌骨的厚度，但与置换前相比不宜超过2mm。(3 )应大力发展适合中国人的假体包括髌骨假体。
关键词：人工全膝关节置换 髌骨置换 髌骨骨床

甘*

股骨假体设计对保留髌骨TKA术后膝前痛的影响
北京积水潭医院矫形外科 100035
周一新 张洪 黄德勇
目的：探讨不同股骨假体对全膝关节置换术后膝前痛发生率及疼痛程度的影响。方法：依目前较普遍认同的标准将股骨假体分为"髌骨友好"与"髌骨不友好"两组。40位病人51膝分属上述两组，按美国膝关节学会评分方法，及患者自我疼痛评分对疼痛发生率及疼痛程度进行量化分析。结果："髌骨友好"组21膝，书后膝前痛评分平均1.58（0~8）分，髌骨不友好组书后膝前痛评分平均3.32（0~6）分，两者之间有显著性统计学差异："髌骨友好"与"髌骨不友好"两组无膝前痛患者构成比例分别为64%与9%，膝前痛≤3分患者构成比例分别为70%与50%。结论：股骨假体的不同设计影响保留髌骨全膝置换术后膝前痛的发生率及疼痛程度，保留髌骨全膝置换术时应选择"髌骨友好"假体，采用"髌骨不友好"假体全膝置换术时建议置换髌骨。

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21例膝关节表面置换术的临床体会
沈阳市骨科医院 110044
陈崇民
膝关节表面置换术在国外已常规应用，但在我们地区尚未广泛开展，1999年3月至2001年10月，我们对21例骨性关节炎和类风湿性关节炎行膝关节表面置换，共计28个肢体，均取得满意效果，现汇报如下：
一、病例资料
本组21例。男 9例 女12例 年龄59-68岁，平均64岁，均为初次全膝关节置换手术。术前疼痛。骨性关节炎14 例，类风湿性关节炎7例。病程4年-21年，平均12年，术前HSS评分，平均为46分。全膝关节术前ROM平均75 （60-90）。
二、术前准备
拍全下肢X光线片，确定力学及解剖轴，在X线上画出股骨及胫骨线作为术前假体型号选择参考，假体选用前后交叉韧带切除，侧付韧带保留后稳定性假体。有足癣病人术前治疗，术前预防性使用抗菌素，使用头孢呋辛术前30分钟，如过敏用特丽仙，双侧TKA在第二个TKA止血带充气前追加一次剂量。
三、手术及内固定方式
所有手术均在硬膜外麻和全麻止血带下进行，麻醉术前30分钟，静脉注射头孢二代抗菌素，切口选用膝前正中入路，约长20cm纵行皮肤切口，向内侧游离皮瓣，切开关节囊后，屈膝向外侧将髌骨脱位，切除滑膜及脂肪垫，切除前后交后交叉韧带及半月板，去除关节 的明显骨赘，对内翻畸形病人，松解内侧付韧带；对外翻病人，松解外侧付韧带；对高度屈曲孪缩病人，松解后方关节囊，股骨假体放置大约3度外旋。
四、康复训练
术后采用自体血回输器，用硬膜外麻醉止痛泵二天。术后第二天使用CPM装置被动活动膝关节，活动范围从30度开始递增。麻醉过后行股四头肌等长收缩训练，并主动被动活动踝关节，术后48小时拔出引流管，下地负重训练。
结果：
所有病例均获得满意效果，HSS评分平均94分。术后二例双膝关节同时置换病人用身体血回输器出现溶血性贫血，一例为类风湿性关节炎20年病史，女性年龄40岁病人，术后6小时回输身体血1200ml。病人术后三天Hb仍低于8克，小量多次异体血共计800ml，Hb不见回升。后经激素保护及叶酸和铁剂补充，Hb逐渐恢复正常。另一例为骨性关节炎病人，男性，年龄68，术后6小时回输身体血1400 ml，病后Hb8克，经二次输异体血，分别为200 ml，Hb不见回升，第二次输血后的第二天，出现血红蛋白尿，立即给氧化可的松150毫克，静点，三日后减量100毫克，三日后又减量50毫克。病人逐渐稳定。同时给叶酸及铁剂，病人Hb逐渐回升。
讨论：
近年来，膝关节置换技术在我国发展迅速，应用范围逐渐的扩大，安全性逐渐提高，越来越多患者接受膝关节重建手术。正确的假体设计与选择，手术显露，截骨方向和量，软组织平衡，组织的固定，这些技术的掌握是手术成功的基础，是使膝关节置换手术迅速发展的保证。但有些问题不能忽略，我们从以下具体小 问题讨论。
一、双膝关节同时置换，风险大，失血量多，本组2例出现溶血性贫血，考虑身体血回输器对红细胞膜有机械损伤，如果回输量大，易出现有效红细胞减少，而出现溶血反应，而激素是抢救溶血性贫血的有效药物，应在足量抗菌素保护下使用。建议有出血倾向病人慎用自体血回输器。
二、康复。在治疗方案中，考虑患者的康复治疗，康复设计是手术成功的关键一步。在用止痛泵减轻患者疼痛，尽早功能训练，CPM机是有效的器械，可以最大程度恢复功能，术后本组一例膝关节功能屈曲功能恢复不满意，后经麻醉下手法松解，达到满意疗效。
三、感染是全膝关节置换术后灾难并发症，术前沐浴和预防性应用抗菌素，可有效地减少皮肤细菌数和术后感染，骨水泥加入庆大霉素粉，可有效消除耐药菌，减少术后感染，减少手术间人数，可使手术环境更净化。术后膝关节引流改善皮肤、关节腔环境，减少深部感染的发生率，本组病例之一例感染。
四、肺栓塞是严重并发症，死亡率高，本组病人对肥胖病人常规预防性使用速必凝，术后双下肢弹力绷带包扎，早期离床功能训练，无一例肺栓塞。有二例下肢肿胀，以后逐渐恢复，考虑下肢深静脉栓塞。

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人工膝关节表面置换假体模具的研制与临床应用
哈尔滨市第五医院骨九科 150040
刘雪峰 韩延龙 程振平 赵立强 巴智文 张伟
目的：研制人工膝关节表面置换股骨髁部截骨的假体模具，优化股骨部截骨方式。方法：将股骨髁分步截骨件，有机组合为一体，多维测量，一次截骨 。本组共36例患者，44例膝关节。结果： 随访1~3年，平均10.7月，HSS评分优良率98%。结论 该股骨髁假体模具，可优化股骨髁截骨方式，便于临床应用。
关键词：人工关节 模具

小切口单髁置换和全膝关节置换配对比较临床早期结果 *上海浦东公利医院骨科 200135
**新加坡中央医院骨科关节组 169608
王铭春* Lo Ngai Nung** Yeo Seng Jin** Seow Kang Hong** Yang Kuang Ying**
本文通过配对比较，观察小切口单髁置换和全膝关节置换治疗单室膝关节骨性关节炎的早期临床结果。单髁置换和全膝关节置换术已广泛的应用于严重的膝关节骨关节炎，但两者在治疗单室膝关节骨关节炎中，却一直存在着激烈地争论。目前，已有一些有关单髁置换和全膝关节置换的比较结果的论文发表，在对瑞士多个医疗中心关节置换的一项研究表明，全膝关节置换术的返修率明显低于单髁置换，一些学者甚至于建议，在单室膝关节骨关节炎仅使用全膝关节置换术[2]。然而，全膝关节置换术不仅置换病变的组织，也置换了对侧室正常的组织和正常的交叉韧带。单髁置换则保留了骨量、不干扰膝关节无病变的部分和交叉韧带。单髁置换早期失败的原因是多因素的包括了病人选择不合适、手术技术不过关、不合适的假体设计和不精确的器械等。自90年代以来单髁置换的技术、病人选择、假体和器械的设计有了明显的改进，Richard A等报道了62个单髁置换6-10年的随访结果,优良率达到98%。2001年6-12月，新加坡中央医院采用小切口单髁置换连续治疗50例内侧单室膝关节骨关节炎的病人，同时对在年龄、临床症状、膝关节的X线分级上进行配对比较的50例内侧单室膝关节骨关节炎的病人进行了全膝关节置换。小切口单髁置换组，男9例，女41 例；年龄52-85岁，平均64 岁。全膝置换组，男8例，女42例；年龄55-80 岁，平均66.9 岁。临床均表现为膝关节内侧间隙疼痛，Ahlback,s X线分级I-III 级。早期的比较结果显示，小切口单髁置换组较全膝关接置换组具有出血量少、膝关节功能恢复快、住院时间短、并发症少、创伤小康复快、费用少等优点。通过此项早期对比性研究我们认为，对于单室膝关节骨关节炎，小切口单髁置换术与全膝关节置换术相比，由于其手术损伤小、较好的保留骨量、保留了交叉韧带，使病人感到单髁置换后的膝关节更接?quot;正常的关节"。因此早期临床结果具有明显的优点。

甘*

后方稳定型全膝人工关节置换术疗效分析
北京积水潭医院矫形骨科
李为 殷建华 周乙雄 窦宝信 张洪 周一新
我院于1995年7月开始采用后方稳定型全膝人工关节置换术（posterior stabilized Total Condylar，以下简称PSTC）治疗52例（60膝）患者，男8例（9膝），女44例（51膝），其中双侧PSTC8例（16膝），年龄34~78岁，平均63岁。膝关节骨性关节炎50例，类风湿性关节炎7膝，强直性脊柱炎2膝，创伤性关节炎1膝，膝内翻畸形（平均≤16o，0~30o）34膝，膝外翻畸形（平均20o，15~25o）5膝，屈曲畸形（平均22o，5~45o）28膝，无畸形8膝；伴有骨质缺损7膝，其中股骨1例，胫骨6例，膝关节手术史5膝，应用Insall-BursteinⅡ型假体18例，Scorpio型假体42膝。本组47例（55膝）随访7~60个月，平均31个月。根据美国特种外科医院（the Hospital for Special Surgery，HSS）HSS膝关节功能评分系统进行临床评估，本组PSTC术前HSS平均45（15~72）分，术后HSS平均是87（53~96）分，其中优：31膝，良：18膝；中：4膝；差：2膝，手术优良率89%。活动范围（ROM）术前平均86o，术后平均115o，术后关节的最大屈曲是130o。负重位X线片测量：本组PSTC股骨假体的位置是4~8o的外翻位，胫骨假体的胫骨角是87~93o，中期随访疗效满意。本文结合文献就PSTC的特征，骨质缺损的分型和治疗以及相关并发症的处理进行讨论。结论认为：PSTC的优点在于增加膝关节ROM和最大屈曲曲度，并限制其向后半脱位。这里强调PSTC虽能改善活动度，但术前ROM是决定术后ROM的重要因素之一。髌股关节问题是本组PSCT最常见的并发症，为14.5%，应给予重视。

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后稳定型全膝关节表面置换术的初步体会
广州市红十字会医院骨科
张同仁 钟志龙 陈鸿辉 陈瑞光 熊铭知 关活茂
目的：总结ZimmerⅠ/BⅡ型全膝关节表面置换术（TKA）治疗膝关节骨性关节（OA）的近期疗效。 方法：15例（17膝）均为骨性关节炎晚期患者。其中，严重膝痛伴膝内翻13例，伴膝内翻及屈膝挛缩畸形2例。年龄55-69，平均61岁，行Ⅰ/BⅡTKA，全部病例都置换髌骨，股骨、胫骨、髌骨假体均予骨水泥固定。手术前后采用Insall HSS膝关节评分法。 结果：随访1-3年，平均3年8个月，优良率占78.9%，下肢深静脉血栓形成（DVT）2例，2例 ROM≤90，无其它并发症。 结论：ZimmerⅠ/BⅡTKA因不保留前、后交叉韧带，可切除膝关节后方病变，松解后关节囊改善屈膝挛缩畸形，又能保证后方稳定性，膝内翻可通过松解内侧副韧带，达到内、外侧副韧带的平衡，保证内外侧方稳定性。此手术缓解疼痛明显，其次是改善关节功能，近期疗效好，是治疗晚期膝OA的有效方法；其疗效取决于掌握好手术适应症，术中精确定位截骨，内、外侧软组织平衡，有效的康复手段。远期效果有待进一步观察。

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膝内翻全膝关节置换术软组织平衡方法探讨
北京大学人民医院骨关节科 100044
吕厚山 周殿阁
目的：分析骨性关节炎膝内翻角度的组成，探讨全膝关节置换术中软组织平衡方法。方法：分析100例145个骨性关节炎膝内翻角度的组成，根据下肢力线情况进行准确截骨，首先恢复膝关节的静态骨性对线。然后根据内翻角度组成情况决定软组织松解部位及松解范围。软组织松解方法分三步进行，即截骨前暴露时松解、截骨时松解和截骨后安装假体前彻底松解。松解要点包括：韧带及关节囊松解、骨赘清除、髌骨外侧支持带松解。结果：全部膝内翻患者术前平均总内翻角度为9.2°±3.1°（5°～30°），其中软组织失衡性内翻占53.2％，胫骨骨性内翻占22.8％，胫骨平台关节面磨损及破坏占24％。手术结果表明，平均胫骨平台截骨角度为4.3°，占膝内翻矫正度数的27.9％。软组织平衡术矫正的度数为10.7°，占膝内翻矫正度数的72.1%。全部病例术前膝关节HSS评分为38分（5～57分），术后出院时评分为87分（75－90分）。结论：骨性关节炎膝内翻角度的组成由两方面组成：即胫骨结构性内翻和膝关节侧副韧带及软组织失衡导致的内翻。其中软组织失衡性内翻占膝内翻角度的主要部分，主要依靠内侧软组织松解来矫正，松解的关键部位为内侧副韧带胫骨侧止点及后关节囊。松解时应遵循循序渐进、随时测试，且勿松解过度的原则。
关键词：膝内翻 全膝关节置换 软组织平衡

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双膝关节同时置换术
[根据相关法规进行屏蔽]第306医院骨科 100101
章纯光 邹德威 海涌 马华松 邵水霖
双膝关节同时置换即在一次麻醉下行双膝人工表面关节置换术。由于类风湿关节炎和骨性关节炎常常同时侵蚀双膝关节，导致关节功能彰碍，需行人工表面关节置换术。一次性行双膝表面关节置换术，具有缩短治疗时间，减少费用，利于双膝关节的功能大等诸多优点。
我科从1991年5月至2001年12月，行膝人工表面关节置换术28例，其中双膝关节同时置换术19例，病人年龄58-72岁，平均年龄64.5岁，男性5例，女14例，均为双膝关节骨性关节炎。诊疗过程：术前全面体检，详尽评估手术耐受力；排除一切潜在感染病灶和预防感染，严格抗生素使用原则，术中减少器械暴露时间和控制人员流动；为减少电锯和骨水泥产生的组织有害物（破碎组织和细胞、热损伤物、脂肪和单体等）对机体损害，松止血带前彻底冲洗术野，术后予以抗组胺药甲氰咪呱，防止术后应激溃疡，缩短手术时间，手术者分组协作；加强术后监测，如血引流量大于200-300 ml/小时，停止负压，采用自体血回输；术后积极使用足底静脉泵和进行下肢挤压**促进血液回流，防止静脉血栓；术后尽早下肢功能锻炼。
结果：手术均顺利，关节疼痛明显减轻，术后3个月疼痛均消失，停止服用止疼药，关节功能均能满足日常生活活动，活动范围增加40-90度，平均73度。有2例出现术后下肢肿胀，一周后消退，无一例发生长期肿胀和胸闷、胸痛等下肢栓塞静脉炎和肺栓塞症状。
结论：双膝同时置换术增加手术风险因素，只要提高认识，有针对性地进行预防，手术并发症是可以减少或避免的，较分次手术利大于弊。但不应一味强调同时置换术，治疗方式选择还应以患者具体情况决定。

甘*

自体血回输在类风湿人工膝关节置换术后的临床应用
上海市长宁区光华医院 200052
冯国璋 戴号
目的：探讨自体血回输在类风湿人工膝关节术后的临床应用 方法：2000年11月-2001年7月，在29例类风湿（36膝）人工膝关节置换术后使用自体血回输，记录引流量，回输量及并发症。 结果：术后引流共34700ml，回输29350 ml，占回量的84.6%，平均每例回输1012.07 ml，无患者出现输血反应，无其它并发症。 结论：自体血回输在类风湿人工膝关节置换术后的应用是安全有效的，节约血源避免血液传播疾病的发生。

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人工膝关节置换术后是否必须放置关节内引流?-附21例临床观察
北京市朝阳区慧忠医院骨关节科 100101
赵庆 杨立冬 孙德隆
目的：探讨全膝关节置换术后放置引流必要性，全膝关节不放置引流的利弊。 临床资料和方法：将1988、11~2002、3连续100例（151膝）行全膝关节置换术和病人分成术后放置引流和未放置引流两组，所有病人均使用骨水泥固定型解剖型假体。病人平均年龄58岁（最小24岁，最大76岁）。放置引流组86例（130例），均使用史赛克公司的Stryker **Ⅱ负压引流自体血回输器系统；未放置引流组14例（21膝）。对两组病人术后7天的血红蛋白（HGB）、红细胞比积（HCT）和膝关节主动活动度（A-ROM）、术后异体输血量、手术前后膝关节功能评分（HSS评分方法）进行记录比较分析，对切口愈合情况、并发症及感染率进行比较分析。 结果：两组病人术前和术后7天的血红蛋白（HGB）、红细胞比积（HCT）、膝关节活动度（A-ROM）经统计学分析均无显著性差异（P>0.05），术前和术后膝关节功能评分（HSS膝关节评分系统）无显著性差异（P>0.05），术后平均异体输血量放置引流组861ml，未放置引流组856 ml，无显著性差异（P>0.05）。所有病人中，皮肤切口均使用皮钉吻合器合并于两周（14~16天）拆除皮钉，均Ⅰ/ 甲愈合，无1例深静脉血栓（DVI）发生。放置引流组中有1例（1膝）出现迟发深部感染，未放置引流组中无1例感染。 结论：全膝关节置换术后不必常规放置引流。不放置引流是安全可行的。不放置引流并不会增加术后感染和并发症发生的风险，也不会影响病人术后康复的顺利进行。是有放置引流应根据病人的具体情况决定。

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双侧人工全膝关节置换术后早期康复过程中失血量的观察
北京市朝阳区慧忠医院骨关节科 100101
赵庆 杨立冬
目的：观察33例一次手术同时行双侧膝关节置换术患者早期康复锻炼失血量的变化， 方法：观察和比较手术后前三次（分别在术后6、18和24小时开始）行双侧膝关节连续被动活动（CPM）前后失血量/小时和离床活动前后的失血量。 结果：在上述三个时间段进行CPM失血量较CPM之前均有明显增加，分别平均为23ml/h。在接下来的1小时里失血量又回到CPM前水平。术后早期离床活动也会使失血量稍有增加，但没有显著性差异。 结论：双侧膝关节置换术后早期进行CPM会明显增加出血，提示对这类患者最好在24后在行CPM锻炼；与此同时，应鼓励患者进行离床活动。

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TKA术中实施后十字韧带松解之后是否一定应用PS假体
北京市朝阳区慧忠医院骨关节科 100101
赵庆
报告11例（14膝）TKA术中应用后十字韧带保留（CR）型假体，同时对PCL实施完全松解以求得满意的软组织平衡病例术后随访观察6-28个月的临床疗效。讨论PCL松解后应用CR假体的可能性，指征和技术要点。

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晚期类风湿性关节炎全膝关节置换术后的康复治疗
四川大学华西医院骨科 610041
杨静 沉彬 宁宁 王光林 裴福兴
目的：探讨晚期类风湿性关节炎膝关节严重畸形的病例全膝关节置换术后康复治疗的方法。 方法：回顾分析晚期类风湿性关节炎全膝关节置换术后，康复治疗的效果。 结果：晚期类风湿性关节炎合并膝关节炎严重畸形经全膝关节置换术后严格的康复治疗取得了满意的临床效果。 结论：全膝关节置换术是治疗晚期类风湿性关节炎膝关节严重畸形的最佳选择，术后严格的康复治疗是手术取得满意疗效的可靠保证。

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人工全膝关节置换术围手术期处理与术后康复的临床体会
北京大学人民医院关节病诊疗研究中心 100044
杨晓松 焦军
目的：人工全膝关节置换术被公认为效果非常肯定的治疗方法，其目的在于缓解关节疼痛，矫正关节畸型，改善患膝功能状态，从而提高患者的生活质量，完美的康复活动，可以最大限度地改善假体膝关节功能， 围手术期的处理和术后康复活动是否得当直接影响手术效果的好坏。[方法与结果]：2000年5月-2002年1月期间对5名患者进行共8个膝关节置换术患者均为女性，年龄最大为68岁，最小为 38岁，平均58.6岁，单膝2人，双膝3人。手术原因骨性关节炎4人6膝，类风湿关节炎1人两膝。首先手术时根据关节不同的破坏情况行切骨成型及软组织平衡处理，术后尽 所能增强股四头肌及 绳肌力，增加活动度（ROM），本 科的5名患者术后功能ROM均达100°≒0°，效果良好，无术后的并发症。[结纶]随着人工全膝置换术技术的自身发展及手术技术，假体设计及生物材料方面不断地进行改进发展，最终目的是使病人获得满意的功能，因此完善的围手术期处理及康复计划可以最大 限度地改善假体膝关节的功能。使患者得到满意的治疗结果。
关键词：膝关节、关节置换、术后康复

甘*

人工膝关节置换术病人围手术期的护理康复
倪国玉 孙燕 方琳
首都医科大学附属{MOD}骨科
我科自1995.1.1-2002.12.31共行人工膝关节置换术63例（81个膝）其中左膝42例，右膝39例。男性9例，女性53例，年龄在26-75岁之间，平均年龄56.29。
63例病人（81膝）均按照我们这一套计划进行康复训练，术后2周病人出院，出院时应用HSS评分系统进行评分，38例患者中，优（>85分）17例；良（70-84分）29例；可（60-69分）26例；差（<59分）9例。
因为该结果是术后两周时的功能评分，此时膝关节周围的软组织正处于瘢痕形成与硬化阶段，所以主要影响评分的是行走功能和疼痛这两方面，使整体得分较低。而对于膝关节的活动范围和肌力则恢复比较理想，屈曲角度为80o-120o之间，平均为100o，伸的角度为-5o-+5o之间，平均为-1o。肌力均能恢复到4-5级。这都为病人出院后懂得进一步功能锻炼打下坚实的基础。

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股骨下端骨巨细胞瘤人工骨与人工全膝关节置换
黑龙江省林业总医院骨科 150040
冯德利 陈贵江 陈列 刘莉 王俊杰
我院从1982年8月至今，先后对五例股骨下端巨细胞瘤的病人，在行股骨下端瘤体包括膝关节全部切除的同时，施行了人工骨与人工全膝关节置换术。术后取得了满意的效果，近期随访功能良好。人工全膝关节置换，已有半个世纪的历史，由于适应症选择、假体材质及关节类型设计等多方面因素；一直进展不快。近十余年，随着医学事业和生物医学工程学的发展，此手术已被广泛应用于临床。本文报告我院近年来，对五例股骨下端骨巨细胞瘤的病人，在行股骨下端包括瘤体截除的同时，施行了人工骨与人工全膝关节置换术，术后观察，近期疗效满意。外形美观，行走方便，膝关节功能可满足日常生活需要，尚未发现任何并发症。

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人工关节在膝部周围骨肉瘤治疗中的应用
中山大学附属第一医院 骨科 放射科 病理科
中山大学骨肿瘤研究中心
骨科 廖威明 沈靖南 付明 韩士英 王晋
盛璞义 万勇 杨忠汉 李佛保
放射科 黄兆民 孟骏非 陈伟等
病理科 丘巨世 王连唐
骨肉瘤的保肢治疗逐渐成为骨肉瘤外科治疗的主要方法之一，但保肢治疗并非单纯的手术问题，而且，有严格的手术适应症，在术前、术中和术后有着相当复杂的问题。我们总结10年来对膝部周围骨肉瘤进行人工关节治疗的临床情况，总结经验教训，不断改善疗效。
1．临床资料：自1995年~2000年6年里， 36例资料较完整的骨肉瘤在切除肿瘤后采用人工关节重建。平均年龄21岁。股骨上段27例，胫骨上段9例。所有病例进行了患肢X线平片检查，胸片。MRI检查21例，CT检查15例，核素全身骨扫描31例。病理检查：31例穿刺活检，5例切开活检(在外院)。
2．诊断与治疗方法 诊断方法与步骤：(1)质量好的X线平片；(2)根据X线所见和临床检查，如考虑可能保肢，进行MRI检查；(3)胸片、核素扫描等；(4)穿刺活检；(5)必要时三结合会诊、再穿刺或切开活检。(6)正确分期。
3．明确诊断后，立即开始化疗。
化疗方案：采用类似中华骨科学会推荐的化疗方案。术前化疗采用大剂量MTX-CF疗法、联合阿霉素、卡铂、VCR等药物。氨甲喋呤用量：8-12 g/ m2。术前化疗2~3个疗程。化疗过程对化疗不良反应密切观察，给予相应的预防和处理。
化疗栓塞：19例进行了1次的化疗栓塞。3例发生皮肤并发症。
化疗效果：化疗有效27例。
4．手术治疗
术前准备：(1)对病人身体状况进行再次检查和评估。(2)对患肢局部进行再评价。(3)有条件者作MRI检查，了解肿瘤范围和髓腔累及范围，决定截骨长度，定制关节假体。(4)对保肢和截肢的选择。
术中要点：(1)切开选择；应切除活检道；(2)在正常软组织切除肿瘤，采取"无瘤"切除技术。(3)应注意保护好主要血管，但又不能留下肿瘤组织。(4)截骨前应作好标记。(5)截骨长度应与假体长度一致。(6)假体正确安放。安放好假体的肢体长度应与截骨前一致。(7)以骨水泥固定假体。(8)胫骨肿瘤截除肿瘤后常规作腓肠肌内侧头移位覆盖假体，重建伸膝功能。(9)彻底止血、引流，厚棉垫包扎膝部。(10)残端和可疑处进行病理检查。
5．术后处理：(1)正确的肢**置；(2)抗感染、支持疗法；(3)引流管一般在48小时后拔除，或视引流液而定。(4)功能锻炼，但膝部屈伸运动应在2~3周后。(5)拆线后进行术后第一次化疗，以后按规定时间化疗。
6．临床结果与随访：随访13月~5年11月，平均38月。2年生存率69%。大部分病人术后早期可扶拐行走，逐渐弃拐，关节活动范围平均75度。
7．讨论
恶性骨肿瘤的保肢治疗不仅仅是手术的问题，涉及到诊断、正确的活检，正确的分期，对肿瘤边界的判断，术前辅助治疗，手术方式的选择，重建的方式，术后治疗等。涉及到诊断与治疗的多个因素。
保肢治疗的条件和要求：(1)诊断明确的IIA、IIB期肿瘤；(2)肿瘤相对局限，可按广泛切除边缘完整切除肿瘤；(3)重要神经血管未受侵犯；(4)仍有部分肌肉正常，保肢后仍有一定的肢体功能；其功能不应比截肢后的假肢差。(5)有条件进行术前后化疗，对化疗反应好；(6)局部复发率不应大于10%，生存率不应低于截肢者。
关于术前病理诊断的必要性：非常必要，不经活检，仅凭所谓典型影像学表现而进行化疗和手术是不科学、不合适的。在当今复杂的医疗市场更是不可取。
关于术前、后化疗的价值：恶性骨肿瘤不仅仅是局部的病变，而是全身性的疾病，影响其疗效不是局部的问题，而是远处转移。因此，术前后术后化疗是必要的，不仅针对远处转移，还有利于局部切除保肢。
与表面置换人工关节假体不同，由于肿瘤切除广泛，应保持局部制动2~3周，有利于软组织的修复与附着。但可作主动足趾活动和肌肉收缩。

甘*

定制型假体置换治疗膝部骨巨细胞瘤的中远期随访报告
华西医科大学附一院骨科 610041
曾建成 裴福兴 胡云洲 屠重琪 杨静
目的：回顾性分析定制型人工膝关节置换治疗股骨下端和胫骨上端骨巨细胞瘤的中远期疗效。方法：随访1975年10月至1995年10月采用瘤段切除、定制型人工全膝假体置换治疗膝部骨巨细胞瘤58例（股骨下端37例，胫骨上端21例），刮除术后复发32例，病理骨折14例，复发伴病理骨折12例。随访时间60~305个月，平均95.2个月。随访内容包括肿瘤复发及转移情况、膝关节功能、假体寿命及并发症。术后肢体功能评价采用Enneking功能评定标准，并对膝关节功能行HSS功能评分。结果：本组58例均无肿瘤局部复发及转移。带股骨下端假体Enneking功能评定优12例，良18例，中5例，差2例，优良率达81%。HSS膝关节功能评分术前平均48.3分，术后提高至82.6分。带胫骨上端假体Enneking功能评定优6例，良10例，中3例，差2例，优良率76%；HSS膝关节功能评分术前平均47.5分，术后平均81.3分。58例总优良率为79.3%。膝关节伸可达0o，屈80o-120o，平均97.5o。发生并发症者8例，假体柄折断再次行翻修术3例，其中1例翻修术后11个月迟发感染；假体无菌性松动5例，股骨侧松动2例，胫骨侧松动3例。结论：定制型人工全膝假体置换治疗股骨下端、胫骨上端骨巨细胞瘤具有肿瘤切除彻底、复发率低、膝关节功能康复快等优点，特别适合于骨巨细胞瘤复发、肿瘤破坏范围较大或合并有病理性骨折的病例。假体的合理设计和安装，正确的肿瘤外科切除边缘以及术后正确及时的康复训练，对远期疗效的提高均有十分重要的意义。

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可旋式铰链型膝关节置换治疗近端胫骨恶性肿瘤及其早期随访
复旦大学附属中山医院骨科 200032
姚振均 张弛 陈峥嵘
目的：探讨可旋式铰链型膝关节置换治疗近端胫骨恶性肿瘤的可行性。方法：近端胫骨肿瘤广泛切除后，采用铰链型膝关节置换重建，同时采用新辅助化疗治疗。 结果：8例患者平均随访1年。所有患者无局部复发或远处转移迹象。MSTS功能评分提示几乎所有患者的各项评估都在3分以上，表明术后患者的近期效果是令人满意的。 结论：可旋式铰链型膝关节置换治疗近端胫骨恶性肿瘤是有效的保肢方法，具有关节功能恢复较好的特点。

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保肢性人工假体置换术治疗骨肿瘤
武汉总后161中心医院骨科
郑晓明等
近十余年来，因人工假体的研究和制造工艺的发展，一些传统治疗骨肿瘤的方法发生了***性的改变。我科于1986年6月-2001年3月采用保肢性人工假体置换术治疗13例骨肿瘤病人，随访结果表明本法是治疗某些骨肿瘤的有效方法之一。
临床资料：本组13例。男：5例，女：8例。年龄最小19岁，最大53岁。其中19岁，27岁各1例，32岁-42岁8例，50岁-53岁3例。术后病理诊断：骨巨细胞廇8例（其中一例为两次刮除植骨后复发）；皮质旁肉瘤：4例（其中2例为皮质旁瘤切除植骨术后复发）；外伤性瘤样变：1例；软骨母细胞瘤：1例。病变部位：股骨下端4例，胫骨上端1例，股骨上端及粗隆部8例。分别使用绞链式全膝带套筒5例。全髋带套筒8例。
手术指征：A．低度恶性的肿瘤。B．对化疗反应好。C．能完整切除肿瘤。D．血管、神经未受肿瘤侵犯，骨发育正常，能安装假体。
手术禁忌症：Ａ．血管，神经受累或病理骨折，无法完整切除肿瘤。B．手术区周围软组织条件不好。C．未成年患者。
手术及处理原则：Ａ．化疗之后两周手术。B．按广泛切除的原则，切除至炎性反应区外的正常组织。C．切除部位需距肿瘤5cm。D．术后置管引流48h---72h，必要时可置两根管。
结　果
　 本组随访最长14年，最短3年（大部分为[根据相关法规进行屏蔽]）。均可行走，生活自理，目前尚无复发。一例随访11年时已可见假体柄断裂，但假体套筒外有大量骨痂生长，病人仍可行走。
讨　论
Ａ．优点：肿瘤病灶切除彻底，不易复发。术后两周早期锻炼，功能恢复好，提高了生存的生活质量。
Ｂ．存在问题：早期感染，特别是放疗过的病人；聚乙烯磨损，骨水泥松动假体下沉。
Ｃ．应注意的问题：全髋加套筒置换的并发症同一般全髋置换术：前倾角，骨折，脱位，感染等。膝关节带套筒置换特别是伴有膝高度屈曲时，要防止损伤关节囊后的大血管。（有时松止血带时才发现）术后严密观察患肢有无血管危象。防止腓总神经过度牵拉伤。

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急性膝后外侧结构损伤的诊断和治疗
上海第二医科大学附属新华医院骨科 200092
张家红 董海 陈晓东 戴力扬
目的：探讨膝后外侧结构损伤的诊断和治疗方法。方法：自1994年6月-1999年7月共收治急性膝后外侧结构损伤患者15例，均行损伤结构修补和加强手术。结果：15例平均随访30个月，术后膝关节功能优良11例，中4例，无关节不稳再次手术者。结论：详细地了解病史和正确熟练的临床检查仍是诊断膝后外侧结构损伤的可靠方法，急性Ⅲ度膝后外侧结构损伤应考虑手术治疗，MRI检查和关节镜术对辅助诊断很有效，术后提倡关节早期功能锻炼。
关键词：后外侧结构 膝损伤 手术治疗