骨盆肿瘤切除后假体重建的临床体会

甘*

骨盆肿瘤切除后假体重建的临床体会
中山大学附属第一医院骨科 510080
廖威明、付明、盛璞义 指导：韩士英
骨盆肿瘤常较大，常累及髋臼，骨盆结构不规则，血供丰富，因此，骨盆肿瘤切除后的假体重建是骨科领域中一项非常复杂的外科技术，它设及(1)肿瘤的活检与诊断；(2)肿瘤范围的评估；(3)术前辅助治疗；(4)假体的设计；(5)肿瘤切除技术；(6)假体的安放；(7)术中出血的控制；(8)术后观察与处理。
如果肿瘤不大，髋臼结构完好，可作局部切除，不需要进行复杂、特殊的重建，或作植骨/骨水泥的桥接。如果髋臼累及、骶髂关节和上部髂骨完好，可切除髋臼，使?quot;鞍状"假体替代髋关节。当髋臼和大部分髂骨受累时，带髋臼的骨盆假体是可选择的重建方式之一。
一、骨盆假体重建的适应症
估计可完整切除的骨盆恶性肿瘤，如软骨肉瘤。骨肉瘤经过化疗，范围局限可完整切除，也可进行重建。最适用于低度恶性肿瘤。肿瘤范围累及髋臼和髂骨。
二、骨盆假体重建的条件
1． 肿瘤病理诊断明确，肿瘤范围相对局限，估计肿瘤能按最佳的外科边缘完整切除(广泛切除，特殊部位可边缘切除)。
2． 主要血管、神经完好, 假体有足够软组织覆盖(可转移皮瓣/肌皮瓣)。
3． 具备肿瘤切除的技术(无瘤切除)，活检部位完整切除。
4． 保留的肢体有一定的功能。
5． 有条件开展术前、后化疗和化疗栓塞，对化疗敏感的恶性肿瘤需要进行化疗, 化疗反应好。
6． 有外科重建技术和条件。
7． 病人身体状况好，无转移，或转移瘤可治疗，病人可耐受手术。
8．必须取得病人、家属的充分理解和同意(包括与截肢的比较、各种重建方式优缺点、复发和转移等)。
不应在条件不具备时对恶性肿瘤勉强施行保肢手术。三、骨盆假体重建的术前准备
1．充分阅读分析影像学资料，研究肿瘤的病变特点、部位、范围，与周围结构(骨结构、重要血管、神经、髋臼、骶髂关节等)的关系。
2．病理活检和正确选择活检部位，必要时三结合会诊。
3．选择最合适的治疗方式。
4．必要时化疗或化疗栓塞。
5．拟定肿瘤切除范围和设计假体。
6．全面的体格检查，对病人身体状况的评估，包括心肺功能、肝肾功能、血液系统和肿瘤对辅助治疗的反应，必要时会诊。
7．辅助治疗后对肿瘤反应的评估。
8． 肠道准备。
9． 充足的备血。
10．留置尿管。
11．有丰富经验的医生组成手术小组。
四、术前的假体设计
1． 认真复习骨盆肿瘤的部位范围(CT或MRI)。
2． 拟定骨盆的切除范围，在人体骨盆标本上模拟切除范围。
3． 骨盆假体的固定部位、形式，假体的形状。
以高分子绷带制作假体模型，模拟重建。
4．设计金属髋臼底座的外倾和前倾角度。
5．髋臼假体(塑料髋臼假体)与骨盆金属假体分离可调，有利于术中根据具体情况进行调整。
如果塑料髋臼与骨盆金属基座假体形成一体，髋臼角度的调整依靠金属假体安放位置和假体分阶段，通过调整假体安放的位置、角度?纸诹?哟Φ牧?咏嵌龋?棍啪蚀τ诨蚪咏?τ谠?馄饰恢煤徒嵌取Ａ?雍凸潭ㄒ月荻さ姆绞浇?小１匾?保?鹗艏偬逡部煞纸冢?欣?踔械鹘凇?br> 6．金属股骨头与塑料髋臼的结合应为镶嵌关系，一旦股骨头与髋臼结合后不能自行脱觥Ｕ馐怯捎谥琢銮谐?螅?啪手芪?碜橹?艿狡苹担??フ?５母阶牛?碌墓亟诩偬宀灰孜榷ǎ?馇?嵌入式)关节有利于髋关节的稳定。7．股骨头假体柄必须与病人髓腔大小相适应，而且，应备有长、中、短颈。
8．髂骨部假体应简化，不需与原髂骨同等大小，应缩小，或不按原形状，由髋臼直接连与骶骨(骶髂关节)。
如髂骨假体呈扁平，应开孔，有利假体内外引流，减少积液和血肿的发生。
9．与生产厂家联系，给予图标、文字说明，电话联系。
五、麻醉：采用气管内插管全麻，必要时控制性低血压
六、骨盆假体重建的术中要点
1．切口的正确选择(最佳暴露和切除肿瘤)，切口沿髂脊，兼顾前后方和股骨近端，加辅助切口。
2．切除活检道。
3．肿瘤的分离与暴露(锐性、钝性、止血)。
4．"无瘤技术"，避免穿破肿瘤包膜，正确的切除边缘(广泛切除)，与血管相邻部位的正确分离，避免挤压肿瘤。
5．骨截断平面应在肿瘤边缘1~3cm(视肿瘤性质而定)，切除范围在术前根据影像学表现决定，软组织切除应在反应区外正常软组织(MRI显示肿瘤在髓腔内和软组织的范围)，良好软组织覆盖，必要时肌瓣/皮瓣转移。
6．肌肉、肌腱动力重建。
7．手术过程尽量仔细止血，保持术野清晰。但有时在关键时候，需要快速、果断将肿瘤切除。
8．肿瘤切除后彻底止血，反复冲洗。
9．假体重建需反复核对位置、方向，角度和固定的形式，必要时透视下检查髋臼基座的位置、外倾角和前倾角。
塑料髋臼与金属基座之间以骨水泥固定，粘合时调整前倾角和外倾角。
假体近端以螺钉固定在骶髂关节或骶骨，必要时在透视下将螺钉经同侧骶髂关节打入，经过骶骨椎体到对侧骶髂关节，但需避免螺钉进入骶管。
假体远程以螺钉固定在耻骨和坐骨，或固定在耻骨联合/对侧骨盆结构。
股骨头假体与塑料髋臼形成嵌入式关系，不能自行脱出，但应有长、中、短颈的选择。
充分考虑髋臼位置的高低、内外，尽量减少过分偏移。手术时在正式安放时应临时装配，了解头臼关系，避免下肢的过长、过短、内旋和外旋。
股骨头假体可采用骨水泥或非骨水泥的固定形式。
切除肿瘤注意保护坐骨神经和股动脉，必要时先分离暴露。对巨大肿瘤和向内侧生长的肿瘤，肿瘤与坐骨神经邻近，极易损伤，必须提高警惕。
10．以周围软组织严密封闭假体，消灭死腔，引流管位置要合适，保持引流通畅
11．手术开始前和术中应用抗生素
12．全程手术严格无菌操作
13．肿瘤标本、骨残端、周围组织病理检查七、骨盆假体重建的术后观察和处理
1．抬高患肢，足趾活动、肌肉静力(等长)收缩
2．引流管处理，观察引流量，及时给予输血或输液
3．2~3周后开始关节活动，循序渐进，避免过早活动，有利软组织附着。
4．术后抗生素应用
5．水电解质平衡，支持疗法，营养支持，多种维生素6．了解肿瘤坏死情况、有无残留肿瘤
7．需要化疗者在拆线后化疗，必要时调整化疗方案，术后正规化疗
8．功能锻炼
9．长期随访 (肺转移？局部复发？功能状况？)八、骨盆假体的作用、疗效与功能评价，与其它方法的比较
由于骨盆为不规则形状，肿瘤切除范围在每一例患者也不同，因此，骨盆假体的设计需要个体化，国外采用CT扫描重建骨盆，模拟切除范围和模拟重建，设计假体。我们基于目前条件进行设计，以X线平片、图标、模型和文字相结合说明要求，也能达到预期目标。(一)骨盆假体的优缺点：
优点：(1)可根据切除范围进行不同的重建；(2)可早期活动；(3)不影响化疗。
缺点：磨损、松动、折断、固定不很可靠
(二)手术方式的选择：应考虑以下因素：
1．不同重建方式各有优缺点
2．需考虑肿瘤性质、部位、范围
3．是否需化疗，术前化疗效果
4．有无转移
5．肢体功能彻底性与功能的关系
6．年龄、体质情况
根据具体情况选择最合适的重建方式：自体骨、异体骨、各式假体、灭活再植、原位灭活(如微波)、骨水泥。必要时需作半盆截肢。
(三)骨盆假体重建的其它特点
1．手术难度大，外科技术和肿瘤技术要求高
2．手术中出血多，病人身体状况要好
3．最适合低度恶性肿瘤
4．麻醉技术要求高
5．功能取决于骨盆切除范围和固定程度