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二、 痰细菌培养的改进措施
痰诱导的方法现已成功地应用于研究哮喘的气道炎症,其诱导成功率约为76-100%,这是一种简单、安全的获取下呼吸道痰液的方法。近年来有人建议应用此方法对干咳无痰的患者进行诱导,然后进行痰培养,这使得痰培养的应用范围扩大了,但有的患者基础肺功能差,根本不能耐受诱导或诱导后患者病情加重,在一定程度上限制了其应用。为了消除口腔寄生菌的污染,有人应用0.1%的洗必泰或0.1%的新洁尔灭或H2O2漱口然后留痰,结果能明显减低污染率。同时对咳出的痰液用0.9%的盐水洗痰3-4次,然后应用痰液消化液如1.8%的NH4CL或N-乙酰半胱氨酸钠进行消化,使痰液均匀化,接种的阳性率大大的提高。口腔寄生或唾液中含有的杂菌浓度可高达106-9/ml,Bartlett将冲洗后的痰做细菌定量培养,可降低标本的污染平均浓度为103-4/ml,其阳性菌株与经气管所获标本结果一致。Dixon报告稀释10000倍的痰培养结果并显著降低致病菌的阳性发现率,但可降低因污染引起的假阳性率(可降低到21%)。作者曾应用显微镜观察漱口前后咳出的痰液和用0.9%的盐水冲洗后的痰液,发现涂片中鳞状上皮细胞明显减少,这样获取的痰标本90%以上能达到合格:鳞状上皮细胞〈10个/低倍视野,白细胞〉25个/低倍视野。因此必需强调漱口和消化痰液的重要性。对于采取的痰液消化剂而言,必须具有消化痰液的能力,同时又不能抑制细菌的生长。许多人采用的1.8%的NH4CL或N-乙酰半胱氨酸钠对大多数细菌无抑制作用,但对比较脆弱的细菌如肺炎链球菌的生长抑制比较明显,这不利于准确地进行痰培养,因此寻找合适的消化液是消化痰液必需解决的问题。培养基的选择也是影响痰培养的很重要的原因,余国华等人设计了“全痰系列分离法”,应用7种培养基对慢性阻塞性肺疾病患者的痰分离菌群和口腔分离菌群相对照,成功的评价了慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期的致病菌情况,同时指出:只有痰细菌浓度较唾液同种细菌高100倍以上,方能确认其在支气管内丛生。6
除了对常规留痰方法进行改进外,国内外学者都在为获得无污染的下呼吸道分泌物而努力。进气管吸引术,可避免口腔正常菌群的污染,主要用于肺部厌氧菌的感染、免疫受损的患者和非典型肺炎的病原菌检查,但其副作用大,患者不易接受,目前已很少应用。侯显明等人通过经气管穿刺吸引痰培养和经口痰菌定量培养的比较,得出定量培养的判断标准:菌群>107cfu/ml可认定为致病菌;菌群〈107cfu/ml,但>104cfu/ml且当两次培养结果相同时,也具有临床意义;如菌群〈104cfu/ml其菌属与对照吸引痰培养不一致时,提示为口腔菌群污染。7纤支镜的检查不但可以目视三级以上支气管的内壁情况,同时也可以通过灌洗和保护性毛刷采样而获取下呼吸道分泌物进行培养,定量培养后,菌群>103cfu/ml可有临床意义。目前保护性毛刷采样进行定量培养被认为是痰细菌培养的“金标准”,其敏感性可达80%,特异性达90%。8,9单套管和双套管保护性毛刷采样进行培养其结果无显著性差别。10它最适合于没有进行抗生素治疗和停用抗生素48小时以上的患者。11但这些为有创检查,一般患者难以接受,其临床的广泛应用受限,但对于复杂肺炎的患者,明确病原菌的类型和药敏情况具有重要作用。
对于特殊细菌如结核杆菌的检查是人们比较关注的问题,其培养一般需要4-6周,很不利于指导临床用药,尤其近年来结核杆菌的耐药问题日趋严重,临床急需根据药敏指导用药,因此快速准确地检测结核杆菌及其药敏情况是必须解决的问题。国内外学者对此也进行了大量的研究。应用聚合酶链反应(PCR)的方法快速检测痰中的结核杆菌,Kolk AH等人的研究表明:对于所检测出的35例结核患者临床资料大都支持。12对于无痰的患者可采取痰诱导的方法解决,并且对诱导痰进行PCR对于诊断结核非常有用,PCR的结果和痰培养的结果互相补充。13但是PCR的影响因素很多,其假阳性很高,目前国内仅限于科研而少应用于临床诊断。
三、 细菌鉴定的准确性和速度提高
细菌的鉴定经历了由手工到自动的过程。传统的分离与鉴定细菌的方法十分麻烦,并且都依赖于细菌的生长,现已有不依赖于细菌生长的鉴定技术和方法。14目前已有细菌和药敏的成套的鉴定系统,如手工(Apc)鉴定系统、自动(ATB)鉴定系统和UTTEK—全自动微生物鉴定系统,其鉴定速度快,准确性提高,免除了繁琐的手工操作,以往痰培养结果一般为7天,目前3-4天就可以出来,为及时准确地指导临床用药提供了方便。Vitek—AMS自动鉴定系统是国内全自动系统应用最广泛的一种,全世界也有4246家实验室应用该系统,它既能进行鉴定又能进行药敏试验。美国最普遍使用的MicroScan系列可鉴定近500种细菌,鉴定速度快。ATB Expression半自动细菌鉴定系统可鉴定770种细菌和分析近80种抗生素药敏试验,可进行苛氧细菌、嗜血杆菌、奈瑟菌、厌氧菌、真菌和支原体的药敏。15但传统药敏试验的基本方法并无大的改变,如琼脂培养基法包括琼脂稀释法、有限琼脂稀释法和滤纸片扩散法,肉汤培养基法包括用于自动化测定的微量肉汤稀释法和肉汤滤纸片稀释法,均为目前大多实验室采用的药敏方法。14
有的细菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌具有典型的形态,在痰涂片时就能识别出来16,因此痰涂片也可以及时地明确部分典型细菌,(对于金黄色葡萄球菌希氏内科学(第20版)未列为此类典型细菌)为指导经验性的临床用药提供帮助,正确使用抗生素,但其药敏情况及是否混合其它病原菌感染有待于痰培养后明确,因此二者不可偏废,彼此验证,更正确而迅速地为临床提供帮助。
参考文献:
1、 Huchon GJ,Gialdroni-Grassi,Leophonte P,et al. Initial antibiotic therapy for
respiratory therapy for lower respiratory tract infection in the community:
a European survey.Eur Respir J1996;9:1590-95
2、 Dorca J,Torres A. Lower respiratory tract infection in the community:towards a more rational approach.Eur Respir J 1996;9:1588-1589
3、 Nava JM,Bella F,Garau J,et al.Predictive factors for invasive disease due to penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae:a population-based study.Clin Infect Dis 1994;19:884-90
4、 中华医学会呼吸病学分会 医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案) 中华结核和呼吸杂志 1999;(22)4,201—203;
5、 Ball P.Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations Chest 1995,108,45-52s
6、 余国华,陈蝶枝 广州地区慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道病原菌的诊断
中华结核和呼吸杂志 1988;(11)3,148—150;
7、侯显明,刘德云 经口痰菌定量培养和经气管穿刺吸引痰菌培养的结果判定
中华内科杂志 1984;9,537—539;
8、 Chastre J, Fagon JY, Soler P, et al Diagnosis of nosocomical bacterial pneumonia in intubated patients undergoing ventilation:comparison of the usefulness of bronchoalveolar lavage and the protected specimen brush.Am J Med 1988;85:499-506
9、 Baughman RP, Thorpe JE,Staneck J,et al.Use of the protected specimen brush in patients with endotracheal or tracheostomy tubes.Chest 1987;91:233-36
10、崔德健,张均晏 单套管毛刷下呼吸道采样培养在重症肺部感染中的作用
第3届中日化学疗法研讨会 87-90
11、Robert P,Baughman,Chiara E.Conrado Diagnosis of Lower respiratory Tract
Infections:What we have and What would be nice Chest 1998;113;219s-223s
12、 Kolk AH,Schuitema AR,Kuijper S et al Detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical samples by using polymerase chain reaction and a nonradioactive detection system J Clin Microbial,1992 Oct,30:10,2567-75
13、 Kawada H,Toyoda E,Takahara M et al Diagnosis of pulmonary tuberculosis by the amplicor test for Mycobacterium tuberculosis in induced sputum ,1998 Nov,36;11,959-62
14、 渡边,邦友 临床微生物事业室的现代技术 第3届中日化学疗法研讨会 24-32
15、 希氏内科学(第18版)
16、 张军民,吴国洪 细菌检验中自动化技术的应用 当代细菌检验与临床 张秀珍主编 人民卫生出版社出版 1999年5月第一版; 326—335 |
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