影像报告书写须知

东*想

影像报告书写须知

影像学检查报告是临床医生诊断和确定治疗方案的重要依据之一，又是重要的医疗文件。报告的书写的质量代表科室的诊断水平。要求字迹清晰、端正、文字通顺，还要客观地如实反映照片所见。分析和结论均有逻辑性和科学性。

　

报告书的填写项具体要求如下：

姓名：填患者的全名，遇到无法知道姓名的急症病人如昏迷，可先写“无名氏”。

性别：填男或女，性别对某些疾病的诊断有参考意义。

年龄：填实际周岁数，不能写“成”字代替，婴儿可写月份数（如 3/12）。

病区床号：填写清楚，以免报告书被送错。

片号：认真核对清楚，以免张冠李戴。

检查日期和报告日期：年、月、日写清楚，遇上病情变化快的病人如肠梗阻时还要写上具体时、分时间，以免同一天写的检查报告不知前后顺序。

检查部位：包括X线投照的正、侧、斜位及特殊位置，CT扫描范围、层厚、层距。

片序：可写第1-2片，也可用英文缩写№：①-②代替。如患者有旧片，编号应接着前片。

造影剂：造影剂的名称、浓度、剂量、给药方法。

医师签名：写上报告医师全名，以示对报告负责，字迹不要太潦草，以免临床医生有问题时不知找谁。重要的报告书还要上级医师签名。经科内或院外会诊的报告可写上会诊报告。

　

报告书的内容要求如下：

排版：
    一般X线报告书纸的大小是B5纸，CT、MRI报告书纸是A4纸，预留的空白地方是足够书写的。有时描述内容较少，报告书下半部分留下一大片空白，显得头重脚轻。有时描述内容又太多，如上面几行字写得稀疏，剩下的地方不够，下面的只好缩小字体和行距来调整，整份报告就给人很别扭的感觉。所以下笔写报告书之前要想好腹稿，预先调整好字体大小及行距，并注意预留四周边距，不要给人以拥挤或混乱的感觉。一份报告书最好不要超过2个字以上的涂改，如错误太多要重新撰写一份。现在有些医院规范化，报告书是用电脑排版和打印的，当然上述的问题就很容易解决了。



描述：
1.分清主次  
    先描写主要病变，如有慢支肺气肿的病人又发现有肺部肿块，就要先描述肿块的征象，包括病变部位、外形、境界、大小、数量、密度，如CT有增强扫描，描述病变对增强的表现。再依次描写病变对周围的影响，确定病变是否侵犯邻近结构，有助于判断其为良、恶性。最后可描述与主要病变无关的所见如慢支肺气肿的表现。



2.描写顺序
    按具体部位选择，如由外到里描写（胸片，胸廓-肺-肺门-心-纵隔-横膈）；由里到外（骨关节片，骨髓腔-骨皮质-骨膜-周围软组织-关节）；器官解剖行程（消化道，食管-胃-十二指肠-空肠-回肠-阑尾-结肠）（泌尿系，肾-输尿管-膀胱-尿道）；或按造影剂走向（子宫造影片，子宫腔-输卵管-卵巢-周围腹腔）（胆道造影片，肝管-肝总管-胆囊-胆囊管-胰管-胆总管-十二指肠）。


意见：
    有些医院写“印象”，是对照片所见征象下的结论。对病变肯定时，应按主要-次要-其他病变的顺序编号写出，每一个病变为一个号码；对病变无特征，可有多种可能不能定性时，要列出相关的鉴别诊断或做相关化验、辅助进一步检查的建议；对相同部位有前片的，应与病变的大小、形态、部位、数量、密度作对比。

w****9

总结得好呀,能不能分普放,CT,MRI 及各个系统来分别介绍呢？

g****9

很好的东东，谢谢楼主了！

q***o

很好的东东，谢谢楼主了！

在****边

好东东，谢谢。

1****2

好东西，谢楼主