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[关节] 类风湿性关节炎提倡早期手术

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发表于 2005-6-3 13:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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目前,国内对类风湿性关节炎,尤其是早期类风湿性关节炎的治疗,基本仍采取药物保守治疗,忽略甚至不了解手术治疗。近日,记者采访了南京市第一医院副院长、骨科主任王黎明教授,王黎明的观点则是:类风湿性关节炎应提倡早期行滑膜切除术,因能阻止局部病变进展,减轻全身其他器官受累的程度。

王黎明教授说,目前类风湿关节炎病因尚不完全清楚,但普遍的观点认为,滑膜在类风湿关节炎疾病过程中起关键作用。滑膜是关节内最先受侵犯的组织,病变最初局限在关节滑膜区域,其他损害均继发于滑膜病变。异常增生的滑膜组织侵蚀周围肌腱、韧带、软骨及骨,造成关节进行性破坏、畸形,最终出现不同程度的功能障碍,对健康、生活质量构成严重威胁。手术就是要直接切除极度增生的滑膜组织,消除恶性循环,阻止炎症的发展。同时由于术中清除了病变的滑膜组织、骨刺及被破坏的关节内结构等机械性阻挡关节活动的因素,有助于术后关节活动度的增加,能有效防止关节畸形的进一步发展。滑膜切除后,关节周围的肌肉、韧带等软组织得到了保存,病人能获得稳定的关节。此外,因手术清除了病变滑膜,去除了类风湿因子攻击的靶器官,减少了关节内致病因子释放进入血循环,有利于全身病情的改善。同时使抗类风湿药物更集中作用于全身其他关节,一定程度上减轻了疾病的发展。

早期的手术治疗方法主要是滑膜切除术。滑膜切除术的方法包括:开发性滑膜切除术、关节镜下滑膜切除、放射性药物非手术滑膜切除。开放性滑膜切除方法是常规皮肤切开,暴露关节腔,此时可以看到滑膜大量生长并且肥厚,呈紫红色,软骨面变薄并有轻度侵蚀,而关节内其他结构基本完整。用手术钳清除滑膜,一定要清除赶紧,否则容易复发,同时又要做到尽量减少对正常组织的损伤。譬如说,软骨不能在空气中暴露很长时间,要不停地用盐水湿敷,以防止软骨受损。最后沿软骨边缘用电刀烧灼一圈,以防止病变的继续发展;对有关节软骨破坏缺损的地方,需要行钻孔术,以期将来能长出新的软骨进行修复缺损。术后下地活动的时间应晚一些,但早期应该进行关节的持续被动活动器锻炼。

关节镜手术以膝关节为例,在膝关节前髌骨附近开3~4个、每个小于0.5cm的切口,用特殊的器械穿进关节内,通过微型摄像系统将关节内的结构用图象传输到显像荧屏,这样能清晰、精确地了解关节内各结构的情况,针对具体的损伤和病变进行准确治疗。一般采用一种叫刨刀的手术器械进行滑膜切除,但不能做到切除的同时进行止血,术后容易发生关节内出血和积血。为了克服以上不足,最好采用钬激光和等离子仪,因其具有切除彻底、止血好、创伤小、复发率低、恢复快等优点。将钬激光应用于关节镜下手术的单位除南京第一医院外,只有3家。

在类风湿性关节炎的早期,可以在关节镜下进行滑膜切除术。镜下手术的效果等同于或优于传统的大切口开放手术。关节镜能比较容易地切除关节后部的滑膜,又不容易损伤关节内其他结构,具有创伤小,术后恢复快等优越性。术后不用外固定,关节给予持续被动活动,可减少术后关节粘连,有利于软骨修复和关节功能改善。

王黎明说,类风湿性关节炎患者凡出现已下症状的一种,均应行手术治疗:一、经严格系统的内科药物治疗6个月,仍有滑膜肥厚及关节肿胀;二、间歇性或持续性关节肿胀,临床上可触及肥厚的滑膜,出现轻度的关节畸形;三、X线片显示关节骨质有早期破坏表现。
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