【转帖】弥散性血管内凝血实验诊断的新进展

乐*

上海第二医科大学附属瑞金临床医学院检验系   王鸿利

弥散性血管内凝血（DIC）是指在原发病基础上，促凝因素导致机体微血管内广泛地生成微血栓，消耗了大量凝血因子和血小板，并伴以继发性纤溶为特征的获得性血栓-出血综合征。DIC本身并不是一个***的疾病，而是很多疾病发病的一个中间环节和病理过程。DIC的诊断必须符合四个条件：1. 有引起DIC的原发疾病；2. DIC的临床表现；3. 实验室诊断依据；4. 抗凝治疗有效。

检验项目
一、筛选试验
　　1. 血小板计数（PLT）  DIC时，血小板由于参与微血栓的形成而被消耗，故血液中PLT减低。常波动于（20-100）×109/L之间，其减低发生率通常为90%-95%；PLT动态性减低对诊断DIC更有价值。此外，血小板寿命缩短，多为2-4d（正常8-11d）。但在肝脏疾病、急性白血病、出血热以及化疗、放疗患者并发DIC时，由于原发病本身PLT已减少，故无诊断意义。参考值为（100-300）×109/L。
　　2. 血浆凝血酶原时间（PT）  PT是外源凝血系统的筛选试验。PT的延长或缩短分别反应凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和Ⅰ血浆水平的减低或增高。DIC时，由于纤维原蛋白（Fg）的减少，纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、纤维蛋白单体（FM）以及纤溶酶（PL）等的干扰，故PT延长（占70%-90%）或缩短（占10%-30%）。在考值为（12±1）s。
　　3. 纤维蛋白原含量测定（Fg）  Fg属急性相反应蛋白，在DIC高凝血期可增高（>4.0g/L），在消耗性低凝血期和继发性纤溶期常减低（<2.0g/L）。Fg减低见于70%的病例，其特异性为22%，敏感性为87%。参考值为（2-4）g/L。
　　4. 纤维蛋白（原）降解产物（FDP）测定  FDP是在纤溶酶作用下，Fg发生降解产生X、Y、D、E碎片（FgDP）和纤维蛋白发生降解产生X’、Y’、D、E’碎片（FbDP）的总称。DIC时，由于纤维蛋白（原）被降解，故FDP增高，其阳性率可高达85%-100%，准确性达75%。参考值为（0-5）mg/L。但FDP超过20mg/L（肝病>60mg/L）才有诊断价值。

二、凝血和抗凝血试验
　　1. 凝血酶原片段1+2（F1+2）测定  F1+2是 凝血酶原向凝血酶转化过程中所释放的片段，能敏感地反应因子Xa的活化和凝血酶的生成。在大多数DIC患者，血浆F1+2浓度显著升高，可高至正常值的（3-5）倍，其阳性率高达98%，准确性达93%。参考值为（0.67±0.19）nmol/L。
　　2. 纤维蛋白肽A（FPA）测定  FPA是凝血酶水解纤维蛋白原A，链释放的多肽（FPA1-16），血中FPA增高，表明凝血酶活性增强。DIC时，患者血浆FPA含量增高，阳性率达89%-92%，准确率达88%。参考值为（1.83±0.61）&micro;g/L。
　　3. 组织因子（TF）测定  TF大量释放并进入血流是大多数DIC发生的直接原因。因此，血浆中TF水平升高是DIC存在的证据之一。TF不仅可反应DIC的发生，而且可反应感染、炎症、休克、白血病等诱发DIC的原因。参考值TF活性为（1.02±0.91）U/L，TF抗原为（30-220）ng/L。DIC时，60%以上患者TF活性升高。
　　4. 可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）测定  失去FPA和FPB的纤维蛋白原可自行聚合成可溶解于5mol/L尿素的可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）。血浆SFMC的增高反应凝血酶的活性增强和纤维蛋白的生成。DIC时，由于凝血酶生成增多，故患者血浆SFMC的含量增高。与副凝固试验相比，本试验更为直接、敏感和特异。参考值ELISA法为（48.5±15.6）&micro;g/L,放射免疫法为（150.5±26.1）&micro;g/L。
　　5. 凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）测定  体内凝血酶生成后可与抗凝血酶结合形成复合物（TAT），所以TAT是反应凝血系统激活和凝血酶生成的敏感标志物。血浆TAT水平在DIC前3天已显著升高。DIC时，TAT的敏感性为88%，特异性为63%，阳性诊断率为79%，阴性诊断率为88%。参考值为（2.17±0.34）&micro;g/L。
　　6. 抗凝血酶Ⅲ （AT-Ⅲ）测定  AT-Ⅲ是体内最重要的抗凝蛋白，它是凝血酶和凝血过程中许多丝氨酸蛋白酶（因子Xa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa等）的主要抑制物。DIC时由于凝血酶、因子Xa、Ⅸa等大量形成，并与AT-Ⅲ结合，因此AT-Ⅲ水平明显减低。DIC时，测定AT-Ⅲ活性（AT-Ⅲ：A）比测定AT-Ⅲ抗原含量（AT-Ⅲ：Ag）更为重要。约80%-90%的DIC患者血浆AT-Ⅲ:A水平减低。参考值AT-Ⅲ：A为（108.5±5.3）%；AT-Ⅲ：Ag为（290±30.2）mg/L。

三、纤溶试验
　　1. 纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）测定  PAP是纤溶酶与α2-抗纤溶酶（α2-AP）形成的复合物，它反应纤溶酶的生成。DIC时，血浆PAP水平升高。PAP水平的增高与DIC的发展相平行，PAP水平的降低与DIC的缓解相关。PAP在DIC的诊断中有重要价值，它不仅反应纤溶系统的激活，而且反应纤溶抑制物被消耗。参考值为（0.2±0.1）mg/L。
　　2. D-二聚体（D-D）测定  可溶性纤维蛋白单体因子ⅩⅢa作用后，生成交联的纤维蛋白，纤维蛋白经纤溶酶裂解生成特异的D-D。DIC时，患者血浆D-D含量明显增高，它是确诊DIC的特异指标，准确率达93%。D-D是区别DIC和原发性纤溶症的重要试验。参考价值为（0-0.256）mg/L。
　　3. α2-抗纤溶酶（α2-AP）测定  α2-AP与纤溶酶形成复合物，从而灭活纤溶酶。DIC病程中继发性纤溶亢进，大量纤溶酶生成，α2-AP因被消耗而减少。参考值为（1.5±0.3）抑制单位/ml。
　　4. 纤溶酶原（PLG）测定  DIC时，大量纤溶酶原被吸附在纤维蛋白血栓上，在纤溶酶原激活剂（PA）作用下转变为纤溶酶。因此血中纤溶酶原含量明显降低，是反应纤溶活性增强的直接证据之
一。参考值为（1-12）&micro;g/L。
　　5. 纤维蛋白肽Bβ1-42（Bβ1-42）和纤维蛋白肽Bβ15-42（Bβ15-42）测定  纤溶酶作用于纤维蛋白原，可以从纤维蛋白原B链裂解出肽段Bβ1-42；纤溶酶作用于纤维蛋白，可从Bβ链裂解出肽段Bβ15-42。血中这两种片段增高，表明纤溶酶活性增强。DIC时，Bβ1-42和Bβ15-42血浆水平增高；原发性纤溶时，仅Bβ1-42增淋巴。参考值Bβ1-42为（0-3.91）nmol/L，Bβ15-42为（1.56±1.20）nmol/L。

四、血小板试验
　　1. β-血小板球蛋白（β-TG）测定  β-TG是血小板被激活后由α颗粒中释放的一种特异性蛋白质。DIC时，血小板被激活，患者血浆β-TG含量升高。参考值为（16.4±9.8）&micro;g/L。
2. 血小板4因子（PF4）测定  PF4是血小板被激活由α颗粒中释放的另一种特异性蛋白质。DIC时，血小板被激活，患者血浆PF4含量升高。参考值为（3.2±2.3）&micro;g/L。
　　3. 血小板P-选择素（P-Selectin，曾称GMP-140）测定  静息的血小板中P-Selectin仅分布于α颗粒膜上。血小板经凝血酶**后，α颗粒膜迅速与质膜融合而在表面表面，并进入血浆。DIC时，血小板膜表面和血浆中P-Selectin水平均增高。参考值：血小板表面P-Selectin含量为（780±490）分子数/血小板；血浆P-Selectin为（1.61×1010±0.72×1010）分子数/ml。

实验诊断
1999年10月，第七届全国血栓与止血学术研讨会提出DIC以下诊断标准。

一、临床诊断
　　存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。另有下列二项以上临床表现：1.严重或多发性出血；2.不能用原发病解释的微循环障碍或休克；3.广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；4. 抗凝治疗有效。

二、实验诊断
　　1. 一般病例实验诊断  同时有下列三项以上异常：（1）PLT进行性下降<100×109/L（肝病、白血病50×109/L），或有两项以上血小板活化分子标志物血浆水平升高：β-TG，PF4，血栓烷B2（TXB2），P-选择素。（2）血浆Fg含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L，或呈进行性下降。（3）3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血浆D-D水平较正常增高4倍以上（阳性）。（4）PT延长或缩短3s以上（肝病>5s），APTT自然延长或缩短10s以上。（5）AT-Ⅲ:A<60%（不适用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低。（6）血浆纤溶酶原抗原（PGL：Ag）<200/L。(7)因子Ⅷ：C活性<50%（肝病必备）。（8）血浆内皮素-1（ET-1）水平>80pg/ml或凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高2倍以上。
　　2. 疑难病例的实验诊断  应有以下二项以上异常：（1）F1+2、TAT和FPA水平增高；（2）SFMC水平增高；（3）PAP水平升高；（4）TF水平增高（阳性）或组织因子途径抑制物（TFPI）水平下降。
3. 特殊病例的实验诊断  （1）白血病DIC实验诊断标准：①PLT<50×109/L或进行性下降，或有下列二项以上血浆小板活化产物水平升高：β-TG、PF4、TXB2、P-选择素；②Fg<1.8g/L或进行性下降；③3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L或D-D水平升高（阳性）；④PT延长3s以上或进行性延长，或APTT延长10s以上；⑤AT-Ⅲ：A<60%或PC活性降低；⑥血浆PLG：Ag<200mg/L；⑦血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：F1+2、TAT、FPA、SFMC。（2）肝病DIC实验诊断：①PLT<50×109/L或进行性下降，或有下列二项以上血浆血小板活化产物水平升高：β-TG、PF4、TXB2、P-选择素；②Fg<1.0g/L或进行性下降；③血浆因子Ⅷ：C活性<50%（必备）；④PT延长5s以上，或APTT延长10s以上；⑤3P试验阳性或血浆FDP>60mg/L或D-D水平升高（阳性）；⑥血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：F1+2、TAT、FPA、SFMC。（3）慢性DIC的实验诊断：①临床存在易致慢性DIC的基础疾病，如恶性肿瘤、免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等；②有下列一项以上异常：a.反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征如皮肤、粘膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等；b. 反复出现的轻度出血倾向；c. 原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍；d. 病程超过14日。③实验检查符合下列条件：a. 血小板粘附或聚集功能或有二项以上血浆血小板活化产物水平升高；β-TG、PF4、TXB2、P-选择素；b. 血浆二项以上凝血因子激活分子标志物水平增高：F1+2、TAT、FPA、SFMC；c. 3P试验阳性或血浆FDP>60mg/L或D-二聚体水平较正常升高（阳性）4倍以上；d. 血小板、纤维蛋白原半寿期缩短或转换速度加快；e. 血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高：ET-1和TM。

三、DIC前期（Pre-DIC）的实验诊断
　　Pre-DIC是指临床上已有DIC病因的存在，同时有凝血和纤溶功能的异常，但尚未达到DIC的确诊标准。对Pre-DIC的疗效明显好于DIC的疗效，所以，对Pre-DIC的诊断和治疗显得尤为重要。
　　国内标准  第七届全国血栓与止学术研讨会提出诊断Pre-DIC的参考标准：（1）存在易致DIC的基础疾病。（2）有下列一项以上临床表现：①皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；②原发病不易释放的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及紫绀等；③不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；④抗凝治疗有效。（3）实验室检测有下列三项以上异常：①正常操作条件下，采集血标本易凝固，或PT缩短3s以上，APTT缩短5s以上；②血浆血小板活化产物含量增加：β-TG、PF4、TXB2、P-选择素；③凝血激活分子标志物含量增加：F1+2、TAT、FPA、SFMC；④抗凝活性降低：AT-Ⅲ：A降低、PC活性降低；⑤血管内皮细胞受损分子标志物增高：ET-1和TM。
日本的诊断标准  日本DIC研究委员会建议用表1所列实验作Pre-DIC诊断。
表1  Pre-DIC诊断标准
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1.组织因子（TF）活性阳性
2.可溶性纤维蛋白单体（SFM）试验阳性
3.纤维蛋白肽A(FPA)增高（>2nmol/L）
4.凝血酶-抗凝血酶(TAT)复合物增高（>4&micro;g/L）
5.纤溶产物Bβ15-42增高（>1nmol/L）
6.纤溶酶-抗纤溶酶（PAP）复合物增高（1mg/L）
7.D-二聚体增高（3mg/L）
8.抗凝血酶Ⅲ减低（<60%）
9.随着病情进展，DIC诊断积分增加，特别是数天内血小板或血浆纤维蛋白原急剧减低及FDP剧增
10.应用肝素后DIC积分减少，上列1-9项改善甚至正常
11.血栓弹力图（TEG）的γ、K、Ma改变，表明存在高凝、低凝及纤溶亢进等异常状态，或正常血浆与患者血浆等量混合后TEG的γ缩短及Ma增高
12.由塑料试管检测部分凝血活酶（PTT）缩短
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判断：临床凝诊DIC，但尚未达到DIC诊断标准时，符合上列3项以上即可确诊为Pre-DIC

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摘自：《上海医学检验杂志》2000年第15卷第5期

来源：检验天空网

f****s

很详细清楚，对于DIC课本上的不够用了