再谈肺不张！

闲**鹤

病因病理]
    肺不张表示肺的部分或完全无气，体积萎陷。肺不张是一个病征，而不是病名，故需寻找引起肺不张的病因。引起肺不张的原因很多，大致可分为先天性和获得性两类。  
    1.先天性肺不张   正常的胎儿在出生时可有部分肺泡没有充气，而在以后几天内才逐渐充气膨胀。如果胎儿在出生后肺部有较多肺泡不能正常充气，就可产生先天性肺不张。  
    2.获得性肺不张   表示已经充气的肺变为部分或完全无气，可以由于支气管阻塞（包括内在或外在因素）或肺部受外压等原因所引起。支气管内在阻塞最常见的原因有吸入性异物、浓厚的粘液、炎性渗出物、支气管肿瘤、支气管炎性肉芽组织或炎性支气管狭窄等。支气管外在阻塞可由于淋巴结肿大（包括结核、肿瘤和结节病等）、支气管周围肿瘤、主动脉瘤、心脏增大（如左房扩大）以及心包积液等引起。肺部受外压时引起肺萎缩，可由于较大量的胸积液或气胸、胸腔内肿瘤。胸廓下陷（先天性、外伤性或手术后）以及横隔上升等原因造成。  
[临床表现]  
    肺不张的临床表现差异较大，和肺不张的范围及其引起肺不张的病因密切相关，一侧性肺不张，常伴有明显的呼吸困难，体格检查常发现患侧胸廓变形、呼吸音消失、叩诊实音、气管向患侧移位等改变，而局限性的肺不张症状可不明显，临床体征也不典型。中心型肺癌引起的肺不张，常有**性咳嗽、咳血丝痰、呼吸困难等由肿瘤引起的临床改变。  
[影像学表现]  
    1.一侧肺不张  
    为一侧主支气管完全性阻塞所致，表现为患侧肺野均匀致密、胸廓塌陷、肋间隙变窄、气管纵隔向患侧移位、同侧隔面升高、对侧可有代偿性肺气肿，甚至可出现纵隔疝。  
    2.肺叶不张  
   （1）右肺上叶不张：正位呈扇形或三角形致密影，其尖端指向肺门基底部与胸壁接触，个别萎缩程度较重者则完全紧贴纵隔呈纵隔肿瘤样改变。上肺容积缩小可致胸廓下陷，肋间隙变窄，气管向右侧移位，肺门上提。右中下肺代偿性肺气肿。侧位于气管前后出现边缘较清晰的扇形影。“反S征”为肺门区占位引起右上肺不张时出现的水平裂移位征象。  
   （2）右肺中叶不张：在后前位表现为右下肺野内带及心右缘旁的上界清楚下界模糊的片状致密影，其上界不超过右侧肺门中部，心右缘模糊。右侧位显示最为清楚，为自肺门向前下方倾斜的带状或尖端指向肺门的三角形致密影。前弓位呈边缘清晰的三角形致密影，基底位于右心缘尖端指向侧胸壁。  
   （3）左上肺叶不张：后前位片上肺野内中带密度增高，而上肺野之外带和下肺野相对较为透亮，而表现为所谓“新月状”的X线征。侧位上整个斜裂向前移位并稍向前弯曲紧贴于胸骨后，形成“垂帘征”，下叶可出现代偿性肺气肿。
   （4）下叶肺不张：后前位上呈底向隔面尖端指向肺门的三角形阴影，肺门向下移位。左下肺不张时，左下叶肺不张阴影可与心影重叠，在斜位或过度曝光片上可以显示。侧位上表现为心后三角区密度增高，边缘略凹。
   （6）盘状肺不张：盘状肺不张是亚段性肺不张，多见了一侧或两侧肺野底部。这种肺不张大多是由于该部分肺野呼吸运动障碍，横隔运动减弱有关。多见于一则或两侧肺底部，膈顶上方，长约2-6cm扁长条形、横行密影，边缘较模糊，在正侧位上都可见到，往往可达胸膜面，但从**过叶间裂。
[鉴别诊断]
    中叶肺不张须注意和叶间积液、中叶实变鉴别，叶间积液大多呈椭圆形或梭形，其上下缘有不同程度圆隆突出现象，而中叶实变则体积不缩小，侧位呈三角形，上缘（水平裂）位置不低，因实变多为炎症故其边缘可因炎症反应而变得模糊，此点与中叶肺不张时周围代偿性肺气肿边缘显得更清楚有区别。


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h****0

在斑竹的帮助下,我终于可以回来了,谢谢啦.我以后要多为***做贡献.

闲**鹤

Originally posted by hyywang2000 at 2005-5-27 19:58:
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k****7

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l****8

肺结核并发肺不张临床上并非少见。肺不张指肺泡无气致肺容积缩小。早期大部属可逆性，治疗及时肺泡能复张，若持续较久，大量纤维组织增生，形成较广泛的纤维化后，肺体积缩小而萎缩成为不可逆性改变。

  

一、病因和发病机理

  

肺不张可发生于一个小叶，一个肺段或一个肺叶，也可发生于一侧肺，常见原因有以下几种情况。

（一）阻塞性肺不张

肺不张最常见的原因是气道阻塞。原发型肺结核患者，当纵隔或支气管肺门淋巴结肿大压迫气管、支气管时并发本症。右中叶支气管阻塞尤为常见，因右肺支气管狭长柔软，与右主支气管成锐角，周围有三簇淋巴结环绕（前、内、外），任何原因导致这三簇淋巴结肿大，均可致气道阻塞，又被命名为“右肺中叶综合征”。据梁永盛报道，右肺中叶综合征中，结核性所致占16%，而刁玉芳等报道，20～40岁患肺不张者中86.7%为肺结核所致。

支气管内膜结核病人，当粘膜水肿，肉芽组织增生、瘢痕收缩时，可导致支气管狭窄或阻塞并发肺不张。此外结核病之钙石、干酪样物质或感染脓栓，均可阻塞支气管引起肺不张。

（二）压缩性肺不张

结核性胸膜炎伴大量胸水或胸膜广泛肥厚粘连，以及患肺结核张力性空洞或肺结核伴自发性气胸时，均可因周围肺组织被压迫萎缩导致肺不张。有时可形成特殊类型的圆形肺不张。

（三）纤维性肺不张

患纤维增生性肺结核时，肺组织纤维收缩，造成局限性或较大面积肺体积变小，导致肺不张。

（四）反射性肺不张

结核性腹膜炎患者有大量腹水时，可**膈神经末梢或由于中枢神经反射性引起肺泡收缩，而发生肺不张，被称为“盘状肺不张”，通常位于一侧或两侧下肺野膈肌之上。

  

二、X线检查  

这是诊断肺不张唯一可靠的方法，每一个可疑患者都应作详细的胸部透视和不同**的胸片。必要时进一步作高千伏照相、断层或纤维支气管镜检查，不仅可了解肺不张的范围和程度，且常可找出肺不张的原因。X线表现为不张叶内肺纹理和支气管呈聚拢现象；肺野有按肺段、肺叶分布的均匀一致、边缘锐利的浓密阴影；与肺不张相邻的叶间胸膜向不张肺叶移位或有气管、肺门阴影、膈肌移位。

  

三、诊断与鉴别诊断

肺不张不是一个***之疾病，而是多种胸部疾病的并发症，诊断时应明确病因。由结核病而并发的肺不张，可伴有低热、盗汗、咳嗽、胸闷憋气等症状。X线检查可见按段、按叶分布的较一致的密度增高的阴影。前后位及侧位片显示病变部位肺体积缩小，邻近器官向患侧移位，叶间裂移位，肺不张周围可见浸润、干酪性病灶、空洞及结节状阴影。常伴有胸膜肥厚或肺门淋巴结肿大。结核菌素试验多呈强阳性。必要时可做纤维支气管镜检查或CT检查。

X片上应与肺实变或包裹性积液之表现相鉴别。肺实变之X线片仅有肺段或肺叶性密度增高，而无肺体积缩小和肺门、纵隔移位或横膈抬高等继发于肺不张的X线征象。中、下叶间胸膜积液形成的包裹性积液X线表现一般呈椭圆形或棱形，上下缘均有不同程度的凸出的阴影。

40岁以上的患者如合并肺不张时，应首先排除肺癌引起的肺不张，特别是右上肺叶不张的肺裂呈横“S”形时或纵隔向有大量胸膜腔积液的一侧移位，这些往往是肺癌的特征。但也必须除外 胸膜纤维化对纵隔的牵拉。

  

四、治疗  

对支气管淋巴结核和支气管内膜结核所致肺不张，应采用正规有效的抗结核药物治疗。如由于干酪物、血凝块、痰液阻塞或结核性肉芽组织所致肺不张，可以先通过改变**、拍背、深呼吸和咳嗽等加强分泌物引流和排出，无效时可采用支气管镜钳取或吸引，亦可采用肺泡灌洗使肺复张。如因压缩而致肺不张，则应及时排气或抽液，恢复胸膜腔负压，使肺及早复张。

慢性肺不张呈不可逆时，或反复咯血，继发感染，内科保守治疗无效时，可行手术治疗。

闲**鹤

前两种在临床上见得不少，特别是现在结核性胸膜炎的患者比较多，压迫性肺不张的患者比较多。支气管内膜结合，有两例是通过气管镜确诊的。