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患儿于2004.11.12入我院。详细资料如下:
主诉:头痛、呕吐1周。
现病史:患儿于7天前无明显诱因出现头痛,呈阵发性,伴恶心、呕吐,非喷射性,吐胃内容物。无发热,无寒战,无抽搐发作,无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰,无胸闷、憋气。曾于外院以“病毒性脑炎”静滴药物2天(具体用药不详),呕吐症状缓解,但仍有头痛,遂来我院。患儿自发病以来,神志清,精神较差,饮食不佳,睡眠欠佳,二便未见明显异常。
既往史:患儿3岁时曾患“病毒性脑炎”,表现同此次发病,经阿昔洛韦及糖皮质激素等治疗后痊愈,无后遗症。无肝炎、结核等传染病密切接触史,无重大
外伤史,无手术史,无特殊药物服用史,无药物及食物过敏史,无输血史,随当地按计划进行各项免疫接种。
个人史:患儿系第一胎第一产,足月顺产,新法接生,生后无窒息,哭声响。生长发育与正常同龄儿无异。父母非近亲婚配。
家族史:否认存在家族性及遗传性疾病病史。
体格检查
T:36.2 P:80次/分 R:20次/分 BP:100/65mmHg
患儿生长发育正常,个人卫生情况可。患儿一般状况差,神志尚清,精神差。全身皮肤及粘膜未见皮疹、硬结、瘀斑及出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,毛发颁布均匀。双眼睑无浮肿,双目运动无受限,无结膜充血,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;双耳廓对称无畸形,听力好,外耳道干燥无分泌物;鼻无畸形,嗅觉灵敏,鼻中隔无偏曲,鼻通畅无分泌物,各鼻旁窦区无压痛;口唇红润,咽稍充血,扁桃体Ⅰ°大,表面无脓栓。颈抵抗明显,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度相等;双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音;心前区无异常隆起,无震颤;心律80次/分,心律齐,心音有力,无杂音。腹平软,脐周压痛,无反跳痛;肝脾肋下未及。**、外生殖器未见异常。脊柱发育正常无畸形,各生理弯曲正常存在。四肢肌力、肌张力正常。双侧膝腱反射正常存在;Kernig征(+),双Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征皆(-)。
辅助检查
日期 项目 结果
2004.11.10 EEG 背景活动:θ+δ,波频率:1.5-7Hz,波幅高度:30-280μV,
调幅:差,慢波:4-7Hz中至高波幅θ波及1.5-3Hzδ活动,各
区持续多量,枕后颞区著。不正常脑电图。
入院后的实验室检查
日期 项目 结果
2004.11.13 尿液分析 尿糖(-) 尿蛋白(-) 尿潜血(-) 尿白细胞(-)
2004.11.13 血常规 白细胞:9.54 N%:87.3% L%:25.2% HGB:148
PLT:287
2004.11.13 血钾钠氯 K+:3.37mmol/L Na+ :128mmol/L Cl:89.4mmol/L
CO2-CP:16.3mmol/L
2004.11.13 CSF生化 Glu:3.64mmol/L Pro:185mg/L 氯化物:118.85mmol/L
2004.11.13 CSF常规 颜色:无色 透明度:透明 细胞总数:2×106/L WBC未见
注:两次腰穿时CSF压力均超过400mmH2O
2004.11.15 胸部正侧位片胸部未见明显异常。
2004.11.16 颅脑MRI 颅脑MRI平扫未见明显异常
2004.11.16 血抗结核抗体 弱阳性
2004.11.18 脑脊液生化 Glu:4.06mmol/L(1.68-3.92) Pro:40mg/L(100-450)
Cl:124mmol/L (123-128) LDH:49IU/L
2004.11.18 脑MRV 右侧横窦未显影
诊断:静脉窦血栓形成
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