人工全膝关节翻修术

酒*黄

一、适应证和禁忌证

　　膝关节再置换术适用于各种术后并发症，如感染、疼痛、假体松动、断裂、关节半脱位、脱位和关节对线不正、关节不稳、活动受限等。翻修术必须具备下列三项基本条件：首先，病人具有良好的精神、心理素质，对治疗积极合作；其次，有一定的骨质和软组织条件；再次，全身健康状况尚可，病人能够承受再一次手术打击。作为失败的人工关节置换术的补救措施，翻修术手术效果明显不如第一次手术，术后并发症多见，而且有时需要分阶段多次手术（例如某些深部感染病例），因此，术前应慎重考虑。对有些不宜翻修术治疗者，不妨改行关节融合术、关节切除成型术，甚至截肢术。

　　禁忌证包括：

　　①伸膝装置、膝关节外周软组织严重受损，影响术后局部伤口闭合。

　　②无法修复的严重骨组织缺损。

　　③精神、心理素质不稳定。

　　④造成初次置换术失败的某些因素（如极度肥胖、活动过多等），可同样影响翻修术的效果。

　　感染是造成目前翻修术的主要原因之一。对人工膝关节置换术效果不理想的病人，我们都应首先除外感染的可能，尤其是那些术后膝关节持续疼痛、肿胀、发热，活动受限和假体松动的患者。包括骨扫描在内的影像学检查、CRP的定量测定，关节液抽吸细胞计数和培养，甚至局部组织的病理切片等均已成为翻修术病人术前重要的检查项目。下面就假体再置换的术前评估、手术技术和如何修复严重骨缺损等问题进行重点讨论。

二、术前评估
　　1、准确估计骨质缺损程度及术中修正截骨范围，截骨平面应选择在存在成活的自体骨处。术前根据可能的截骨平面准备合适长度的异体移植骨。移植骨大小应按照残存的自体骨和软组织情形来选择确定。尽量使异体骨与自体骨在两者结合部位的直径保持一致。如果胫骨结节处骨质碎裂或伸膝装置已经断裂，应选择带有软组织附着的异体移植骨。

　　2、周围软组织、皮肤及既往手术切口情况，评估同时行肌皮瓣移植的必要性。

　　3、假体选择：多数翻修术病例的后交叉韧带或两侧副韧带有破坏。膝关节假体选择原则上是在综合关节稳定性和骨质缺损程度的前提下，尽可能选择限制程度小的假体。如果病人韧带结构完整，骨质缺损较小，应选择保留后交叉韧带的非限制性假体；如果后交叉韧带已有破坏或必须切除时，原则上应选用后稳定性假体。如果侧副韧带也有病变，全髁型或铰链型人工假体可能是最好的选择。

　　选择膝关节假体时应：

　　①根据残存的自体骨组织情况。如以股骨骨缺损为例，在许多情况下，大块异体移植骨的尺寸要大于原先未遭破坏的宿主骨，因此按异体骨大小选择的髁假体也必然偏大，与髁假体相对应的平台尺寸也随之增大，从而出现平台假体四周超出骨截面边缘的现象。

　　②在情况许可条件下，尽量选择小尺寸假体。这与翻修术病人局部软组织、皮肤条件较差有关。特别是施行二期翻修术病人，由于在一期清创术和二期再置换术之间有一段较长时间的抗炎保守治疗，这些病人膝关节周围软组织挛缩程度往往更为严重。较大尺寸再置换假体不但会造成周围软组织过紧，恢复髌骨与髌骨滑槽正常咬合关系变得十分困难，严重者甚至无法闭合皮肤切口。

　　4、X线情况：摄负重位膝关节正、侧位X线片、髌骨轴位相和下肢全长X线片，通过前后系列X线片对比观察，分析下肢力线、假**置、界面透亮线及软组织情况。骨膜下新生骨形成和迅速进展的周围骨组织溶解现象多提示感染。

　　尽管人工关节翻修术的手术技术与初次人工关节置换术很相似，但不同患者其具体的手术操作步骤又受选用假体类型、骨质缺损程度等影响，其手术难度明显大于初次置换术。

　　选择原切口作为手术入路，避免在切口周围作过多的游离，松解髌上囊、膝关节内瘢痕组织、粘连的纤维组织和脂肪，将髌骨外翻，暴露膝关节是手术的关键步骤，也是难题之一。首先要彻底松解髌骨周围的粘连。注意防止髌腱止点撕脱。通过观察术前关节活动度，医生可大致估计术中显露关节的难易。一般来说，术前膝关节活动度越差，术中关节显露就越困难。有时可行胫骨结节截骨术，使胫骨平台能较为方便地向前脱位，便于进行胫骨平台假体的翻修术。否则，强行暴力操作，会造成髌韧带从胫骨结节止点上撕脱，手术处理十分棘手。在施行胫骨结节截骨术时，必须保证胫骨结节在附着点有足够的骨组织。对胫骨近端中央型骨缺损的患者，由于胫骨近端只有皮质骨残留，胫骨结节截骨术术后不愈合率很高，因此原则上不宜采用上述方法。有时，V-Y手术入路也是改善膝关节显露的一种方法。但是术后肌肉的瘢痕和肌力恢复要经过相当长的时间。在关节线显露过程中，要注意关节周围软组织的保护，特别是腓总神经。

　　清除假体的顺序依次为：

　　取出原有假体及骨水泥时应保护周围骨质及韧带结构。一般胫骨假体较易取出（柄较长或骨长入假体取出时亦有困难），股骨髁假体常没有松动，取出时较为麻烦。多需借助一些特殊的方法和器械，如骨凿、电锯、电钻或钢丝锯线等，以分离假体固定面。用骨凿时千万不要硬性撬拨，防止骨凿支撑部骨组织的压缩性骨折。聚乙烯平台取出多较方便，问题常常见于取出固定良好的平台金属托时。先用电锯或骨凿分离出柄体外的所有平台与骨组织的接触。然后用锤子向平台远端方向轻击金属平台数下，以松动髓腔内的假体柄。对少数柄体固定十分坚固者，有时需用金属切割器来离断柄体与平台的连接部，然后再处理柄体。在切割金属时，需要用纱布盖住除操作部位以外的所有手术野，以减少金属碎屑进入组织，同时不断用冷水冷却。髌骨假体多最后清除，原因是某些手术显露较为困难的病例，在行翻修术时常需反复屈伸膝关节，这样如先取出髌骨假体，会削弱残存髌骨骨质强度，增加髌骨在随后操作过程中骨折的风险。

　　除假体外，一并切除留在骨端上的骨水泥和纤维膜等。常规纤维膜做细菌培养，除外感染。硬化的自体骨组织可作为自体移植骨放入异体骨与移植骨床间。尽量保存肌肉韧带附着处骨组织的完整性。

　　即便是假体再置换术，对假**置、下肢力线的要求仍与初次置换术一样，目的是恢复正常关节的解剖。当然，假体再置换术也有专用的与再置换假体匹配的相应器械，但由于翻修术病例的病变多较为复杂，有时纯粹依靠手术器械来定位切割反而会带来更多的不便。根据笔者的临床经验，最好的方法是通过反复的膝关节屈伸活动，根据假**置、关节稳定性等情况，在骨组织切割量最小的前提下，逐步调整残余骨床切割和韧带平衡。注意多数翻修术病例，其股骨远端和后髁均有严重破坏，此时股骨内外上髁连线是惟一可用来判断股骨髁假体旋转对位的参照线。

　　翻修术假体的固定有两种形式，一种是假体带有粗大的髓内固定柄，进入髓腔后起到紧压配合的固定效果。另一种方式是骨水泥固定，采用第三代骨水泥固定技术，类似于人工全髋关节置换术。

　　如何处理骨缺损是翻修术面临的最大问题。严重骨缺损根据皮质骨完整程度，又可分为包含型和非包含型两种。严重骨缺损常见的原因包括：感染、无菌性松动、假体力线不正、继发股骨髁上或胫骨上端骨折等引起的初次人工膝关节置换术失败患者。对严重包含型骨缺损只是填塞足够量的自体、异年体骨即可，而对严重非包含型骨缺损，通常采用对应部位的－70℃保存的冷冻干燥异体骨进行移植修补。异体骨的取材和保存均在严格的无菌操作条件下进行，移植前无需常规射线照射，也不必进行供、受体之间的组织配型。

　　大块移植骨，尤其是股骨侧，常需修整以适应膝假体，这样会露出较大面积松质骨，术后有可能加速移植骨血管再生、重吸收现象，从而引起再置换失败。因此，为防止这种现象，有人提出用薄层骨水泥覆盖修整后外露的松质骨。

　　大块异体植骨时应注意：

　　①谨慎，所有异体移植骨均有传染疾病的可能，目前已有继发骨移植的艾滋病病例报道；因此对骨库骨的来源必须按照要求严格选择。

　　②异体骨块必须得到固定。大块异体移植骨常包含有许多皮质骨成分，最终很难会完全被自体骨组织替代。为增强它们抗疲劳断裂的能力，防止应力集中在移植骨上，整段异体骨需要获得坚强的固定。固定方式可通过假体长柄穿过植骨块插入自体骨髓腔实现，文献认为插入骨髓腔内的假体固定柄长度应至少在骨干直径的2倍以上。最好采用可调制式胫骨假体，在其平台下方连结合适直径的髓内固定柄，通过其与髓内皮质直接抵触产生的紧压配合效应，来完成有效的假体固定效果。如有困难，也可采用移植骨块的加压钢板内固定。异体移植骨骨折高峰多发生在术后3年内。

　　③假体与移植骨间应采用骨水泥固定，异体骨很少会长入假体多孔层而获得生物固定的效果。避免将骨水泥或软组织带入到移植骨和移植骨床之间。

　　④如同时有自体骨移植，应将自体移植骨放置在异体骨和移植骨床之间。

　　⑤除了与移植骨床、假体接触面外，尽量少修整移植骨。

　　术后免负重至少3～4个月，直至X线检查提示自体、异体骨结合面已经愈合。判断大块异体移植骨成功与否的标准是：

　　①根据术后X线片上异体骨与宿主骨床之间的透亮线。如果膝关节正、侧位X线片上均未见两者之间有任何X线透亮线存在，则表明异体骨已被爬行替代。

　　②如果仍可见到X线透亮带，但两者结合部有骨痂桥接，并且连续X线片观察表示骨痂逐渐重塑，向皮质骨过渡，也表示异体骨正在被爬行替代。

　　翻修手术面临的另一问题是如何处理诸如内外翻、屈曲挛缩甚至膝关节超伸畸形等对线不良的问题，这些问题在初次置换术中同样可以遇到，但我们必须看到在翻修术病例中，通常关节周围纤维组织增生增厚，失去正常韧带的柔韧性，因此软组织平衡手术操作难度较大，对屈曲畸形（单纯屈膝畸形很少是翻修术的理由），处理方法是通过调整屈伸膝间隙，必要时适当地多切除一些股骨髁远端的骨组织。过伸畸形多因假体不稳或骨缺损造成，而不是由于后关节囊松弛，因此翻修术中，应重点解决假体的对位和固定等问题。当畸形严重，韧带平衡有困难时，必须使用限制性假体。在翻修术中，如韧带松懈时，采用紧缩等软组织平衡术来重建关节稳定性的效果往往欠理想。另外，技术难度大，要求手术医生十分熟悉膝关节周围韧带结构并采用有效紧缩方法。因此，除非术中没有合适的限制性假体可供选择，或病人年轻、术后活动量较大，不宜采用铰链型限制性假体，对严重关节不稳病例，倾向于使用限制性假体而非软组织松解术。

　　髌骨翻修也是翻修术中较为棘手的问题。这种髌骨呈现中央型凹陷型骨质缺损，不利于带中央固定栓的再置换髌骨假体的固定，因此再置换髌骨的选择上目前有两种方法，一种是选用固定栓位于周缘的髌骨假体，另一种是所谓的双面凸起型髌骨假体，后者既能充填髌骨中央的骨缺损，又能从周围残留骨组织获得支撑。如果残留髌骨床厚度＜10mm，则没有进行再置换髌骨假体的可能，对这些病例，重要的是观察髌骨滑行轨道，其残留接触面与股骨髁表面的匹配程度以及病人对术后的活动要求等。如果残留的髌骨仍有一定的强度，笔者通常保留髌骨，并修整残留髌骨关节面，使其与股骨髁滑槽相匹配。如果残留髌骨强度很弱，或已有骨折，则只能采取髌骨切除术。

　　如伤口关闭顺利，也无切口皮缘缺血坏死现象，术后可尽早开始CPM锻炼，关节腔负压引流24～48h，如引流量＜50ml/h，即可拔除引流，并开始膝关节主被动屈伸练习，对术中有伸膝装置V-Y松解或胫骨结节截骨术的患者，在术后8周内避免主动伸膝或被动屈膝活动，并使用膝关节铰链支架辅助行走。对移植有大块骨组织的患者，在未见X线片明确的植骨块愈合迹象时（一般术后2～6周），应限制完全负重。非骨水泥固定型假体术后6周内也不宜完全负重，以促进新生骨组织长入，以获得良好的生物固定效果。有肌腱、韧带重建的患者，为保证术后这些结构的正常愈合，术后膝关节至少需制动6周。
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酒*黄

人工膝关节置换术后可能出现的并发症？

答案：膝关节置换是较大的手术，可能发生各种各样的并发症，主要有：

　　1) 感染：包括皮肤感染和伤口深部感染。

　　2) 血栓：下肢血栓较多见，绝大部分可以治愈。

　　3) 神经血管损伤：见于解剖结构不清或畸形严重的病例。

　　4) 骨折：术中骨折多见于严重骨质疏松病人，术后骨折多由外伤引起。

　　5) 假体松动：多发生于关节置换术后远期。假体松动后疼痛或关节功能不佳需要再次手术。

　　6) 心、肺、脑并发症较少见，但严重时可危及生命。

　　注意：任何手术都可能出现并发症，并发症出现几率的多少与病人的身体状况、手术难度等多种因素有关，但这些并发症大多数可以治愈。术前医生会根据病人的身体状况作出评估，估计手术风险及并发症发生的几率，并采取相应的处理及预防措施。