类风湿关节炎患者人工关节置换的术前评估及处理

酒*黄

一、精神心理准备

　　类风性湿关节炎病人多表现为“类风湿人格”，体现在情绪消沉不稳、意志力弱、负罪感，甚至绝望无助感，这样的人格特点使患者在术后不能很好地配合医务人员进行积极的康复锻炼。在精神心理准备中，一个很重要的内容是了解病人的康复欲望和能力，发达国家病人在手术前常由专业体疗师及精神心理医生对病人作出评估，并提醒矫形外科医生术后可能遇到的困难。对于多关节受累的病人，可以先做简单的手术以评价病人术后康复的欲望和能力，比如说髋、膝关节均受累的病人，一般以髋关节手术为先，以预测病人将来进行膝关节手术后的康复情况。其原因在于，髋关节置换术后功能的增进和疼痛的缓解在很大程度上并不依赖于病人是否合作，而且大多术后疼痛较轻，如果病人连髋关节手术后都不能合作，那么在疼痛很重的膝关节置换术后更难于合作，必将严重影响手术后的功能康复和手术效果。

　　尽管国外不少文献曾有过的类风湿性关节炎病人的精神心理状态进行分析，但国内对此问题重视不够。类风湿性关节炎是一种病程长、反复发作的疾病，治疗效果往往不很理想，这不仅给患者机体和经济上带来很大的影响，而且往往造成患者精神和心理上的巨大压力，甚至发生心理变态。多数类风湿性关节炎病人由于长期疾病的折磨，患者不能正常地参加工作、学习，本人及家庭经济比较困难、长期卧床、生活不能自理的病人情况更为严重，尤其是年轻的病人，躺在床上，看到同龄人有正常的学习、就业、择偶和幸福的家庭，而自己成为家庭的负担和社会的包袱。这种精神和心理上的痛苦，是一般人所难以体会到的。在这种压力下，他们往往表现为情绪消沉，对家庭和亲人有负罪感，对生活感到绝望，文献称为“类风湿人格”。这种类风湿人格的精神、心理改变必须引起充分重视，外科医生、护理人员、体疗工作者和患者家属甚至于病人之间需要密切配合，利用图片、信件、语言和暗示，增加病人的信心，调动病人的内在因素，积极配合手术后的功能训练。同时使病人理解这种全身免疫性疾病，不可能只靠1～2次手术解决全部问题，术后必须长期严格地接受内科药物治疗。

　　对于那些合作态度较差，精神状态不佳的病人，应当：①通过图片等方式让病人了解手术成功后病人的情况，鼓励病人与疾病斗争的信心，并让他们自己下决心接受手术；②利用新、老病人谈心的方式，由医护人员暗示其术后锻炼的艰苦性，使他们有充分的心理准备；③取得家属的协助。

二、抗风湿药物的使用要求
　　几乎所有的病人术前都接受了非甾体类药物治疗，其中阿司匹林对血小板功能的影响较大，特别是小剂量阿司匹林常使凝血酶原时间延长，停药后常持续10d左右才能恢复正常。术前应用阿司匹林治疗的病人，一般于术前2周停药，改用其他对血小板影响不大的药物。另外，对长期大量应用水杨酸药物的病人，还应给予积极地抗溃疡治疗，因为长期应用水杨酸类药物治疗的患者，不论是否有主观症状，往往伴有潜在的胃肠道溃疡。为防止手术打击导致溃疡出血，在围手术期应采用西咪替丁等药物进行治疗。

　　类风湿性关节炎病人中，约90%曾接受过皮质类固醇类药物治疗，其中许多病人，停用激素之后，病情立即加重，因此一直到手术时仍然不能停药。长期服用皮质类固醇类药物的病人，除了典型的库欣病体征之外，常伴有皮肤菲薄、皮下出血、静脉变细、管壁变薄、骨质疏松。更严重的是，长期使用激素会抑制患者自身肾上腺皮质的功能，使肾上腺皮质变薄、脂肪变性、肾上腺皮质激素分泌功能严重受损，这样的病人，常常经不起疼痛、低血压或缺氧等打击，易出现急性肾上腺皮质功能衰竭而死亡。长期使用皮质类固醇治疗的病人，围手术期应该给予激素补充治疗。

　　停用激素2年以上的病人，同未用激素者一样，不予任何特殊准备。对术前仍然激素治疗的病人，笔者认为术前最好检查并了解病人的肾上腺皮质功能。如无检查条件者，围手术期应按下表补给皮质类固醇类药物，以平安渡过围手术期的打击。

表1 服用激素病人围手术期的激素支持方案
　　对于停药超过1年但不足2年的病人，基本上按此方案增补皮质类固醇治疗，但用药数量酌情减少，用药时间缩短，常于术后第二天停药。

　　除了甾体类抗炎药物和激素外，免疫抑制剂或细胞毒素类药物也是类风湿性关节炎患者的常用药物。MTX、青霉胺等免疫抑制剂不仅影响伤口愈合，增加感染率，而且影响骨的愈合，还有可能引起消化、血液等系统的并发症，原则上术前3周即停用这些药物，待肝肾功能及血液学指标基本正常之后方可手术。笔者所遇到的这种病人例数有限，但对几例长期口服或静脉应用MTX的病人，术前1个月停药，术后适当延长拆线时间和抗生素应用时间，特别是对关节置换术后，需要进行持续性关节被动活动器功能锻炼的病人，2周时可对有缝线反应的部位进行间断拆线，其余部分延长至3周。尚未发现伤口感染及伤口愈合不良等并发症。

　　类风湿性关节炎病人可伴有肾功能减退，多为淀粉样变，主要经肾排泄的药物应尽量不用或适当减量。长期服用雷公藤，往往造成肝功能慢性损害，表现为GPT和TTT的增高。笔者主张术前尽早停用雷公藤，并予以保肝治疗。
三、皮肤准备

　　 长期患有类风湿性关节炎的病人皮肤抵抗力低，愈合能力差，其危险因素主要包括：①潜在感染；②皮肤菲薄；③白细胞减少；④贫血；⑤低蛋白血症；⑥凝血功能差引起术后切口下血肿形成；⑦血管炎引起的皮肤缺血；⑧中性白细胞趋化性能减低；⑨大剂量激素服用史。此外，病人往往皮下脂肪沉积、静脉壁脆弱、静脉充盈差。手术前尽早开始皮肤准备，每日温水擦洗皮肤两遍，手术前3天每日以0.75%碘酒及75%乙醇消毒手术区皮肤，并以无菌巾包裹。对静脉穿刺困难者，则在术前即以软套管针穿刺后保留套管，以避免术中及术后反复穿刺的痛苦，并延误输液、输血的时间。

四、骨质疏松

　　类风湿性疾病本身即可引起全身的骨质疏松性改变，长期应用激素和非甾体类抗炎药物等也可使钙、磷代谢失调引起骨质疏松，绝经期后病人的骨质疏松则更为明显。有资料表明，服用激素的患者比未服用激素者脊椎和脊椎外骨折发生率高3倍。绝经期后的类风湿性关节炎女病人，大多存在严重的骨质疏松，特别是长期卧床不起，生活不能自理的病人更为严重。分析上述引起骨质疏松的种种原因，长期卧床失用性骨质疏松是造成严重骨质疏松的最关键因素。术中常发现这种病人的骨质异常疏松，骨皮质菲薄，常呈薄纸板样改变，用手术剪刀即可修剪，其关节端松质骨的骨小梁正常结构已完全丧失，由脂肪样组织所代替，手指可轻松插入骨端的松质骨。个别病人在手术消毒皮肤的过程中，就会造成骨折，某些屈曲挛缩畸形的病人在假体安装之后，伸膝过程中，胫骨平台出现压缩性骨折。通过长期随访观察发现，一旦患者经过术后体疗康复，能够负重走路之后，骨质疏松的状况将得到迅速改善。

五、潜在感染灶的处理

　　类风湿性关节炎病人（尤其是拟行人工关节置换术者）术前检查应注意发现潜在感染灶。泌尿系统感染常见于女性病人，多无明显的临床症状，可疑的病人术前应做尿培养检查。男性中老年病人应注意有无前列腺增生症，为避免手术插管困难或继发感染，有些需先行前列腺摘除手术。感染灶一旦发现应立即着手治疗，如拔除龋齿、全身及局部药物治疗鼻窦炎、扁桃体炎、咽炎、泌尿系感染、足癣等，以防止出现术后抵抗力下降而引起感染的扩散。

六、麻醉准备

　　大多数的手术都可在区域神经阻滞麻醉下进行（尤其是上肢手术），这种麻醉方式往往比全身麻醉安全，下肢手术应尽量考虑硬膜外麻醉。Mathies等曾报道，采用坐骨神经阻滞麻醉进行的340例类风湿足矫形术，大部分病人麻醉效果满意，只有8.1%需要辅以其他麻醉方式。如果术前病人手术的肢体伴有多发或单发的神经病变，不应采用区域阻滞麻醉，而是多采用臂丛或硬膜外麻醉。

　　由于约20%～40%的类风湿性关节炎患者颈椎受累，麻醉时颈椎过度前屈或后伸可能造成寰枢椎脱位等并发症，危及病人的生命安全。所有准备麻醉的类风湿性关节炎病人术前均应进行细致的神经系统检查，摄颈椎侧位及寰枢椎张口正位X线片，对于有颈椎固定指征者还宜先行颈椎固定，或在硬膜外穿刺及全麻插管时避免过度屈伸颈活动，高危病人在插管时宜在清醒状态下插管。伴有严重屈颈畸形或颈椎强直的病人术时可采用纤维喉镜引导下插管。颞下颌关节受累的病人张口受限，可考虑经鼻插管或气管切开。环杓关节受累可见于26%的类风湿性关节炎病人，临床上表现为声嘶、喉部紧缩感，耳部放射痛等。这种病人气道狭窄，应选用较细的气管内插管，以免插管时损伤气道，可疑病人在术前应行间接喉镜检查。

　　弥漫性肺纤维化是最常见的类风湿性关节炎肺部病变，引起弥散功能异常，肺部的肉芽肿浸润会进一步影响氧的运输，降低肺泡的顺应性，有些病人肋椎关节受累，胸壁的顺应性亦下降，因此术前必须检查肺功能及动脉血气，明确肺部受累的情况，以便术中呼吸管理。同时，术前让病人进行“吹气球”功能锻炼，以利于其通气功能的改善。

　　类风湿关节炎有时可累及心脏，常在应激状态下（如麻醉、手术等）表现出心律失常等症状，因此，对于所有术前可疑伴有心脏病变的病人均应在术中及术后进行心电监护。

　　除非药物引起的不良反应，类风湿性关节炎病人的肝功能一般不会受损，但是有些短期内多次接受外科手术的病人其肝脏可能对卤化药物的敏感性增加，使用此类**物时应予注意。

七、器械及假体准备

　　类风湿性关节炎病人骨质明显疏松，其原因可能是：①类风湿血管翳对软骨下骨小梁直接的侵蚀；②长期使用激素使骨的分解代谢加速；③类风湿滑膜中前列腺素分泌增多；④甲状旁腺功能相对亢进；⑤失用性骨质疏松。因此，术前应有所准备，防止术中轻微暴力引起骨折，行人工关节置换术的病人还应尽量选择限制度较小的假体，以免骨－骨水泥界面受力过多的情况下发生微骨折进而发生假体松动。

　　有些类风湿性关节炎病人伴有胫骨平台塌陷、韧带破坏、关节不稳，故人工膝关节置换术前除常规准备骨水泥外，要做好植骨的准备，选择合适的螺丝钉，以固定植骨块及修复后的韧带。

　　文献报道，类风湿性关节炎人工关节置换术的感染率为骨关节炎的2.7倍，对感染可能性较大的病人，以及因感染而行翻修术者，使用骨水泥固定假体，应准备含抗菌药物的骨水泥，目前常用的是含庆大霉素的骨水泥。

酒*黄

八、肌力准备

　　类风湿性关节炎病人因肌肉长期失用性萎缩以及类风湿病变本身的影响，肌力常明显减低，尤其是长期卧床的病人，下肢负重肌肉的肌力一般在2～3级，常常因此而影响术后的康复锻炼和手术效果，造成伸展滞缺现象，即关节置换术后被动活动可轻松地伸直膝关节，甚至超伸5°。但主动伸膝时，常表现为明显的屈膝挛缩样改变，这是典型的股四头肌肌力不足的表现，如果不能及时使肌力恢复，在术后住院期间，由于有CPM被动活动和体疗人员帮助尚不构成问题，一旦出院，失去被动伸膝训练条件，常可能造成永久性屈膝挛缩畸形，因此手术者应重视术前肌力训练，可以通过术前主动及被动的肌力强化训练和经皮电**仪等方法来改善肌力。

九、手术顺序选择

　　类风湿性关节炎累及全身多个关节，晚期病人常有多个关节手术（包括人工全关节置换术）的指征，选择正确的手术顺序对疗效十分重要。

　　由于类风湿足病病人在髋、膝关节手术后，可因足部病变影响行走，而且跖侧面和足趾的背侧皮肤因骨骼的畸形容易被磨破，成为一个感染灶，因此常需穿特制的鞋袜，有些病人还需手术矫形。由于足部手术后感染的机率较大，因此足部手术需在髋、膝关节置换术之前进行，以免足部感染扩散，影响髋、膝关节的手术效果。如果患者的踝关节病变合并内外翻或垂足畸形，则必须在膝、髋关节手术前或术中予以矫正，否则不仅术中力线测量易产生误差，而且术后由于踝关节的畸形，也会导致假体力线不佳、异常负重等问题，造成松动。

　　在髋、膝关节手术的顺序问题上，多数作者主张，应先做髋关节，再做膝关节，其理由是：①如果膝关节屈曲挛缩，仍可进行人工全髋关节置换术的术后康复，反之则很困难，而且会使膝假体承受异常的高应力，使之容易发生松动；②人工全髋关节置换术的同时可通过手法推拿和矫形石膏使膝关节伸直；③髋关节术后由髋关节病变引起的牵涉痛能够缓解，而且可以使髋、膝关节的肌肉挛缩得以松解；④人工全髋关节置换术的疗效一般较人工全膝关节置换术为佳，而且术后的康复比较容易，先做髋关节可以提高病人的信心，鼓励他们继续配合随后的手术；⑤人工全髋关节置换术后，股骨的内外翻角度即已固定，下肢的力线也就固定下来，这样可以保证人工全膝关节置换术中的关节力线更为精确；⑥类风湿性关节炎（尤其是少年型类风湿性关节炎）的病人多伴有明显的股骨颈旋前，导致髋关节伸直时出现明显的股骨内旋，先行髋关节手术即可固定下肢的旋转轴线，避免后行髋关节手术时，膝假体承受异常的旋转应力；⑦髋关节是下肢的轴心，人工全髋关节置换术后可以为人工全膝关节置换术创造一个良好的活动轴；⑧如果术前双髋关节的受累程度不一，其中一侧下肢较对侧为短，那么人工全膝关节置换术术后对侧的膝关节仍容易发生代偿性屈曲；⑨人工全髋关节置换术对病人的合作态度要求比较低，如果术后病人锻炼不够配合，人工全髋关节置换术仍可获得较为满意的疗效，相反如果人工全膝关节置换术后病人不够配合，即很难取得良好的疗效。

　　少数作者认为，从哪个关节入手，其原则是“看这种手术方案能不能使病人恢复行走能力”。Souter曾指出，类风湿性关节炎的矫形手术应从能成功的部位开始（start with the winner）。对于一个下肢多关节受累的类风湿性关节炎病人，如果由于经济、心理和全身情况等因素的限制，无条件接受多次手术时，我们基于Souter的原则，认为下列两者应先行膝关节手术：①膝关节破坏最为严重，而髋关节的病变相对较轻，疼痛畸形等症状不重，而且尚有一定的活动度，特别是比较年轻的病人；②膝、髋关节均有严重破坏和畸形，但膝关节是妨碍患者站立和行走功能的主要原因，特别是双膝均有严重屈曲畸形者，如先行双膝手术后，患者能收到立竿见影的效果，很快恢复直立行走功能。

　　符合上述指征的病人先做膝关节置换术，有以下优点：①某些病人的屈髋畸形继发于屈膝畸形，可以首先通过人工全膝关节置换术矫正屈膝畸形，同时术中用软组织松解或手法使髋关节伸直；②膝关节伸直对于行走功能极为重要，只要膝关节能伸直，即使髋关节有轻度的屈曲畸形，在拐或手杖的支持下，病人仍可行走；③如果病人的膝关节不能伸直，那么人工全髋关节置换术后下地行走时，为了保持身体的平衡，身体必然要向前倾，这肯定会影响髋关节假体的力学模式，加速假体的松动；④由于人工关节置换术的手术费用比较高，而我国许多病人经济困难，因此有必要用最少的花费，使病人重新站立行走；⑤人工关节置换术在假体材料、设计、手术技术等方面还有待进一步发展，尽可能推迟手术可以让病人从最新的技术中受益，而且先让病人负重，可以改善骨质疏松的程度，对于少年类型风湿性关节炎病人等到骨骺发育成熟后再手术，可以延长假体的使用寿命，并使得再次置换术容易一些；⑥在关节被动活动器的帮助下，即使髋关节仍有轻度的屈曲畸形，人工全膝关节置换术后的康复锻炼仍可进行；⑦类风湿性关节炎病人大多不同程度的表现出“类风湿人格”，这样的病人必须一次手术即取得明显的疗效，否则很难让病人再接受以后的手术；⑧从手术技术来说，先做人工全膝关节置换术完全可行，即使是主张先行人工全髋关节置换术的作者所提供的病例中，有些先行人工全膝关节置换术的病人也取得了良好的效果。

　　对于以髋关节症状为主的病人，尤其是髋关节强直于非功能位的病人，不管膝关节的情况如何，仍应先行人工全髋关节置换术。因为髋关节强直后，不仅术后很难采用被动活动器进行膝关节功能锻炼，而且将会改变病人的步态，增加对侧膝关节、足和踝关节所承受的旋转应力，这样必然会加速对侧膝关节假体的松动，这种病人必须先行人工全髋关节置换术或采用同次麻醉下一侧髋、膝关节同时置换术。


髋关节类风湿性关节炎。关节间隙狭窄如细线状，股骨头和髋关节面均有多数小囊状凹陷，髋臼边缘唇样增生为继发退行性改变
　　和类风湿性关节炎下肢矫形一样，上肢的矫形也存在一个手术顺序的选择问题，文献中有许多争论。原则上，应根据各关节的症状以及它对日常生活的影响程度来决定手术顺序。Neer认为，先做肩关节，然后做肘关节有几个优点：①肩关节置换术后肱骨的旋转功能改善，可以减少作用在肘关节上的旋转应力，将会延长肘关节假体的使用寿命；②肩关节手术后可以缓解肩关节病变引起的肘部牵涉痛；③有可能挽救将要被严重破坏的肩袖。少数病人肘关节疼痛、严重不稳或强直于某个非功能位，影响肩关节置换术后的康复及疗效时，则应先行肘关节置换术，待肘关节恢复后（一般需6周），再行肩关节置换术。双侧肩关节病变均很严重的病人，应当考虑双侧肩关节置换术，两次手术一般间隔2～6周。有些作者则主张，先做肘关节，后做肩关节，其优点在于：①以后行肩关节置换术时，肱骨的旋转比较容易定位；②肘关节的疼痛和不稳缓解后，肩关节的康复比较容易。缺点是以后行肩关节置换术时，手术时作用在肘关节假体上的应力可能使肘关节假体脱位或半脱位，因此对于肩、肘关节均严重受累的病人宜一期行肘肩关节同时置换术。

　　此外，由于类风湿性关节炎累及全身多关节，因此对于多发畸形的病人上、下肢同时考虑，任何部位的手术均应以改善全身功能为目的。下肢手术前，应充分评估病人术后上肢持拐的能力，如果肩、肘、腕等关节严重受累，则腋杖不宜，但可用前臂拐杖代替，所以可先行腕关节融合术。上肢关节一般较少需要手术（尤其是人工关节置换术），有时通过下肢手术使病人行走时不再需持拐，也可能会缓解肩关节症状。只有那些因疼痛或关节活动受限，导致手不能发挥其功能的病人才需要手术治疗。肘关节一般只需行滑膜切除术，如术后疼痛不能完全缓解，或活动度不够大时，亦应行人工关节置换术。肩关节的活动常可通过肩胛的活动得以代偿，如疼痛持续存在亦可考虑手术治疗。膝关节屈曲不足105°的病人从坐位直立时可能需要上肢的协助，如上肢不能提供帮助，手术则应尽量增加髋、膝关节的屈曲功能。


十、输血准备

　　类风湿性关节炎病人常伴有慢性贫血，且对常规治疗反应不佳，需输血方能矫正。一般情况下，术前应将血红蛋白升至100g/L。自体输血技术近年在外科多有应用，其方法主要有三种：①预存自体输血；②血液稀释；③术中、术后血液回收。预存自体输血技术不仅可以避免某些血源传染性疾病，缓解血源紧张状况，而且具有安全、有效和经济的优点，操作方法简单，对于那些：①一般健康状况良好，无心血管及肝肾功能不良；②无脓毒血症和凝血因子缺乏；③不伴有恶性肿瘤；④预计术中出血量达1000～2000ml；⑤术前血红蛋白不低于100g/L，血红蛋白的标准还可适当放宽。目前结合术中及术后一次性血液回收装置，效果更好。采用预存自体输血方法和术后一次性血液回收，每年不仅减少库血的使用，而且大大降低了库血所造成的输血反应及肝炎等并发症，取得了良好的临床效果。

十一、特殊类型关节炎的特点

　　幼年性类风湿性关节炎病人骨骺发育受到影响，关节外形与正常人差异较大，对假体往往有特殊要求，术前必须认识到这种特殊差异，除严格测量选择假体外，对特殊病例还应采用计算机辅助设计，为这种病人定做假体（CAD/CAM）。此外，幼年性类风湿性关节炎病人由于从来没有正常生活和关节正常活动的体会，缺乏对恢复正常功能的信心，加之特殊的精神心理改变，术后康复时很难与医护人员配合，将极大地影响手术效果，对此术者应有充分的思想准备。幼年性类风湿性关节炎及强直性脊柱炎病人因关节周围软组织受累程度重，手术以后关节活动度往往比病人想象得差，而且手术后增加的关节活动度可能会进行性丢失，因此术前对远期疗效应有正确的估计。这些病人年龄比成人类风湿关节炎更小，手术以后远期并发症发生率更高，尤其是人工关节置换术后的感染和假体松动较高。幼年性类风湿性关节炎病人往往下颌发育偏小，可能造成全麻插管困难，或在术后出现呼吸系统并发症。
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酒*黄

类风湿性关节炎病人术前潜在感染灶怎样处理？

类风湿性关节炎病人术前检查应注意发现潜在感染灶。泌尿系统感染常见于女性病人，多无明显的临床症状，可疑的病人术前应做尿培养检查。男性中老年病人应注意有无前列腺增生症，为避免手术插管困难或继发感染，有些需先行前列腺摘除手术。感染灶一旦发现应立即着手治疗，如拔除龋齿、全身及局部药物治疗鼻窦炎、扁桃提体炎、咽炎、泌尿系感染、足癣等，以防止出现术后抵抗力下降而引起感染的扩散。

天****6

类风湿长期使用激素病人，手术前激素常规用量？