内窥镜下行颈椎间盘切除及椎体间植骨融合术

酒*黄

　　常规经前路颈椎间盘切除及椎体间植骨术至今仍是一种创伤、难度及风险均较大的手术，经对内窥镜颈椎间盘切除及植骨术治疗颈椎疾病研究表明，其治疗颈椎病和外伤性颈椎间盘突出症取得满意疗效。  
  



　　行颈椎间盘切除及椎体间植骨融合术后最快可以在几天后下床活动
　　A 1天 　　B 3天 　　



　　经颈椎前路进行颈椎间盘切除的手术技术已经比较普及，并在颈椎疾病的治疗中获得满意疗效[1]。但随着临床医学水平的进步和微创脊柱外科的发展，以更小创伤治疗颈椎疾病已成为骨科医生新的追求。本文报告一组应用经内窥镜颈椎间盘切除及植骨融合术治疗颈椎疾病的病例，探讨其微治疗效果及适应证。

临床资料
　　
　　一　一般资料


　　1999年8月至2002年8月间对25例颈椎疾病患者在内窥镜下行颈椎间盘切除及植骨术，其中男11例，女14例，年龄19～55岁，平均34岁。包括脊髓型颈椎病17例，神经根型颈椎病3例，交感型颈椎病2例，外伤性颈椎间盘突出症3例，其中22例行单阶段椎间盘切除+植骨术，3例行相邻两个阶段椎间盘切除+植骨术。手术前除以病史、症状和体征作为临床诊断依据外，均以颈椎正侧位与全屈全伸位X线片及MRI检查作为影像学诊断依据。

　　二　手术指征选择

　　1．临床诊断明确：脊髓型颈椎病患者均有明确上运动神经元损害症状和体征，JOA（日本骨科学会）脊髓功能评分平均10.5分（8～13分），且MR检查可见与损伤平面相符合的脊髓受压征象；神经根型颈椎病患者均表现为与神经根受压水平相一致的上肢感觉、运动障碍或肌肉萎缩；交感型颈椎病患者除具有与颈部活动有关的头晕、心慌等症状，以及颈椎全屈、全伸X线片显示颈椎阶段性不稳定外，均有颈椎管硬膜外封闭治疗后临床症状明显缓解的特点；颈椎间盘突出症则表现为颈部外伤后出现的脊髓功能障碍，并可见颈椎间盘突出对脊髓构成压迫的MRI影像。

　　2．颈椎间盘突出为1～2个阶段，不伴有发育性颈椎管狭窄或后纵韧带及黄韧带骨化压迫脊髓的情况。

　　3．不伴有手术禁忌证（同常规颈椎手术）。

　　三　手术方法


　　25例中6例采用颈浅神经丛阻滞麻醉，19例采用气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，肩及颈后部垫薄枕，颈部轻度后伸。内窥镜手术系统采用美国枢法模公司的Metrx系统，以及我科与山东龙冠公司合作研制的内窥镜及手术系统。

　　颈部皮肤经常规消毒、铺巾后，做右颈前约2cm长横切口，经同侧胸锁乳突肌前缘内缘间隙分离后，先用一导针插人手术阶段椎间隙并用C形臂X线机做术中透视定位后，用由细至粗直径不同的软组织扩张套筒沿导针放入，扩充组织间隙，尔后将内窥镜工作通道置于颈椎前方欲行手术之阶段间隙并以夹持装置将其固定牢靠。完成显露后，用配套刮匙、骨刀、髓核钳及气动磨钻等器械经工作通道进行椎间盘及相邻终板之软骨切除，最后取患者自体髂骨行椎体间植骨。基本操作步骤同常规颈椎前路手术相仿，但操作全过程均在监视器屏幕显示下完成，手术切口做皮内缝合且无需留置引流物。

　　手术时间从80～200分钟不等，平均140分钟；颈部手术出血量20～150ml，平均80ml；将25例手术若按手术时期划分为前期和后期，后10例时间平均为90分钟，平均出血量为30ml。

　　四　结果

　　25例患者手术后均见不同程度症状改善，3例神经根型颈椎病和2例交感型颈椎病患者术后上肢疼痛、麻木及头晕等症状即刻消除。18例获10～46个月（平均27个月）随访，其中13例脊髓型颈椎病和2例颈椎间盘突出症患者的JOA评分平均为15分（13～17分），较手术前提高4.5分；2例神经根型颈椎病除上肢肌肉萎缩症状尚未完全正常外，其感觉和运动障碍完全消失；1例交感型颈椎病症状基本消除。18例椎体间植骨均于术后3～5个月X线片上显示融合征象。

　　五　术中及术后合并症

　　1例颈椎间盘突出症术后第二天摄X线片发现椎体间植骨块向前移位约50%，遂再次手术将植骨块嵌紧。全组病例未见神经、血管损伤及相邻器官损伤，未发生伤口血肿或感染等合并症。

　　六　手术后处理

　　患者术后第二天被允许在颈部软围领保护下离床活动，并于3～5日出院。
讨 论
　　
　　Smith-Robinson发表的经颈椎前路进行颈椎间盘切除及植骨手术已被广泛应用，多年来该术式以及在此基础之上加以改良所形成的若干术式在各种类型颈椎病以及颈椎外伤的治疗中发挥重要作用，并取得毋庸置疑的显著疗效。然而，有目共睹，常规经前路颈椎间盘切除及椎体间植骨术至今仍是一种创伤、难度及风险均较大的手术。随着脊柱外科水平的不断提高，尤其随着微创脊柱外科技术的不断涌现，以安全可靠且创伤小的方法治疗颈椎疾病具有了日臻成熟的时机与条件，并形成骨科手术新的趋势[3，4,5,6]。

　　本组应用经内窥镜颈椎间盘切除及植骨术治疗颈椎病和外伤性颈椎间盘突出症取得满意疗效。我们体会该项技术具有以下特点。

　　1．手术操作的微创性与现行普遍采用的常规手术方法相比，经内窥镜手术显著地减少了颈椎前方组织或器官的剥离与牵拉，显著地减少了术中和术后的出血量，并通过这些手术创伤的减少，减轻了病人手术后伤口的疼痛，并明显缩短了病人住院的时间，从而减轻了病人家庭及社会的相应负担。

　　2．手术技术的特殊性与常规手术不同，经内窥镜手术不是在直视下，而是通过监视器屏幕观察手术野并完成整个手术操作过程。由于经内窥镜传导出的图像被放大了2～3倍，因而组织结构看起来更为清晰，使手术操作更为精细。但另一方面，显示于屏幕上的图像不如直视下的解剖结构立体感强，在实践中需要摸索辨别经验。此外，边看图像边操作的手术模式需要一段时间的适应过程，即所谓“手眼配合”训练。本文病例治疗情况表明，随着对内窥镜下手术技术熟练程度的提高，手术时间及术中出血均可逐渐减少。

　　3．手术方式的局限性由内窥镜视野和颈部解剖结构的特点所决定，经内窥镜手术仅适合于限局性病变的治疗。

　　鉴于内窥镜下手术的上述特点，其适应证应为位置深在且范围较小的颈椎疾患，如单或双阶段椎间盘病变。由于在经过直径不足2cm的工作通道进行手术时会受到视野和操作空间的限制，故病变范围较大的诸多疾病，以及范围虽小但病变较复杂的疾病，如严重后纵韧带骨化等，目前均不宜采用内窥镜手术。换言之，目前经内窥镜颈椎手术的适用指征还相对较窄，不应盲目开展。此外，经内窥镜颈椎手术系统相关设备的价格比较昂贵，也使该技术的应用受到一定限制。

　　本组病例中除一例出现植骨块移位外未见其它术中或术后合并症，但就内窥镜下手术的特点而言，出现某些合并症的潜在危险并非不存在。内窥镜手术的术野显露途径与常规开放式手术类似，故常规手术可能出现的合并症均在内窥镜手术之列。由于工作通道前端的水平界面与隆起呈弧形的颈椎前方难以贴合得完全紧密，使食道边缘进入手术野并造成损伤的机会增加，在手术中应特别注意工作通道的调整与固定。另外由于在镜下对组织结构层次及深度的判断力相对较差，因此在切除椎体后缘骨赘及椎间隙后部椎间盘组织时也应格外当心，如使用微型动力磨钻进行上述操作，则有必要用C形臂X线机在术中对钻头的深度加以监测。

　　综上所述，本组25例的治疗经过和结果表明，内窥镜下颈椎间盘切除及植骨术技术上安全、可行，疗效确实，且比常规手术具有显著微创性，适合于治疗颈椎间盘突出症及以1～2阶段椎间盘病变为主要致病因素的颈椎病。但在现有技术条件下，颈椎内窥镜手术的适应证还相对较窄，不应盲目扩大应用。
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