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一、概述
腰背痛指下腰、腰骶、骶髂、髋、臀及下肢痛的总称,俗称腰背痛。据统计70%~80%的人在其一生中经历着一次以上的腰背痛,直接影响工作和生活,而腰背痛临床表现多样化,病因也十分复杂,目前尚无统一分类,从病因学分类大致有以下几种:
(一)
肌肉、骨骼、关节疾病引起的疼痛
1 、
肌肉、骨骼、椎间盘或关节的退行性改变;
2 、
外伤:骨折、脱臼、肌腱断裂;
3 、
炎症:风湿性、感染性关节炎、痛风等;
4 、
肿瘤:骨肿瘤、软组织的肿瘤
(二)
神经性疼痛
因脊髓神经受侵犯而引起的有:
1、
因机械性原因而受压迫:脊椎、脊柱的变性、变形、骨折、脱臼、椎间盘脱出、肿瘤所致的神经压迫;
2、
神经的外伤:神经的牵拉、切断、撕脱等;
3、
神经炎:外伤后神经炎;
4、
肿瘤
(三)
血管性疼痛:
1、
动脉性:栓塞、痉挛、外伤、硬化(雷诺氏症,动脉栓塞);
2、
静脉性:静脉炎。
(四) 其他脏器引起的痛:骨盆内脏、腹部内脏引起的痛。
二、神经解剖
(一)腰、骶神经的感觉支配:来自L1-5、S1-5(图1);
三、体格检查
(一)
试验
1、
直腿抬高试验:评价坐骨神经根(L4-5)的情况,小于30度为阳性,提示坐骨神经痛;
2、
骨牵拉试验:评价腰神经根(L2-4)的检查。患者俯卧,轻拉其髋部并最大限度的弯曲膝部,大腿前部(L2-3)或小腿内侧(L4)疼痛提示有腰神经根损伤。
(二)
反射(左右侧应对照试验)
1、
膝腱反射:反射中枢在L2~L4,反射减弱或消失提示L2~4神经受侵犯,如椎间盘突出压迫神经根;反射亢进提示在比脊髓更高位中枢侧有病变(锥体路障碍),如脑脊髓肿瘤,出血时;
2、
跟腱反射:反射中枢在S1~S2;减弱或消失常因S1~S2神经发生病变或受侵犯;亢进则预示比脊髓更高位中枢侧有病变;
3、
足跖反射:反射中枢在L1~L2,属于表层神经反射,因此在该部位末梢神经或中枢神经受侵犯时均可消失或减弱;
4、
提睾肌反射:中枢在L1~L2,脊髓圆锥部或马尾神经障碍时发生该反射减弱或消失;
5、
**反射:中枢在S2,脊髓圆锥部或马尾神经障碍时减弱或消失;
6、
巴彬斯基反射:中枢L5~S1,阳性可能由于锥体路障碍(1~4岁小孩可为生理性阳性)。
四、治疗原则
治疗的目的在于区分根性和非根性疼痛,针对病因治疗,同时减轻疼痛,改善功能,预防疼痛慢性化。
(一)
药物治疗
1、
非甾类消炎药:如阿斯匹林、芬必得、双氯芬酸钠、氯诺昔康等。对炎性疼痛和骨关节疼痛,非甾类消炎药是首选的指征,但长期应用应注意可能引起消化道出血,血小板功能障碍和肾功能损害等并发症。
2、
非麻醉性镇痛药:如舒敏(***),该药为人工合成的中枢性镇痛药,其镇痛机制包括了与**受体结合(与μ受体亲和力为**的1/6000)及抑制脑突触对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取等两个方面,两种机制协同达到强止痛作用。适用于中重度疼痛,口服生物利用度高,不管是静注、口服或硬膜外腔注入,均能发挥相同的止痛效果,该药几乎不抑制呼吸,对循环心脏的影响轻微,无依赖性和耐受性,也无欣**和平滑肌等副作用。成人用量每次50~100mg,每日2~3次,每日总量不宜超过400mg;治疗剂量很少发生副作用,有时会出现疲倦、口干、恶心呕吐、头晕、心悸、出汗等副作用。已上市有速释胶囊及缓释片。
3、
麻醉性镇痛药:如**、度冷丁、**、可待因等。
(二)
理疗:温热、**、运动、电针。
(三)
神经阻滞:有椎旁、骶管、硬膜外、关节腔及痛点神经阻滞等,阻滞用药常为局麻药加糖皮质激素。
(四)
手术治疗:病情严重且上述保守治疗无效时,需考虑手术治疗。
五、临床常见的腰及下肢痛
(一)
急性腰扭伤
抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛,青壮年多见。
1、
病因
由于外力的作用,使腰部肌肉撕裂,筋膜破裂,肌疝,出血,部分关节轻度扭伤或关节滑囊嵌顿,继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。
2、
临床表现
(1)
症状:
①
腰部扭伤史;
②
疼痛性质:开始为剧痛难忍,刀割样痛,丝毫不敢活动,咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重,疼痛范围主要在腰背部,也可向臀,腿和腹股沟放散。
(2)
体征:
①
**:避免活动的强迫**;
②
压痛:损伤处肌肉软组织明显压痛,局部可有肿胀和淤斑,棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤,棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿;
③
肌紧张:为保护性机制,脊柱强直,骶棘肌紧张,隆起,压痛。
(3)
诊断:根据病史,症状体征可初步诊断,但需与骨折、椎间盘突出,脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别。
(4)
治疗
①
休息:2-4周,以利于组织恢复;
②
药物:非甾类消炎药或***等;
③
神经阻滞疗法:常使用局部局麻药封闭治疗;
④
针灸、理疗、推拿、**、超激光治疗。
(二)
腰椎椎管狭窄症
是中央腰椎管内神经根受压所致,可表现为神经根病损,假性跛行或马尾综合征。椭圆型的脊椎管狭窄的原因可能包括关节面骨质增生,黄韧带肥大,椎间盘突出,脊柱关节强直或任何联合病变而并行。
1、
病因与病理
(1)
原发性腰椎椎管狭窄:单纯由先天性骨发育异常引起的,临床很少见;
(2)
继发性腰椎椎管狭窄:由椎间盘椎体、关节退化变性或脊椎滑脱、外伤性骨折脱位、畸形性骨炎等。其中最常见的是退行性椎管狭窄症,主要病理表现为:
①
椎管壁各组织退变引起增生、肥厚,使管腔容积减少。早期由于椎间盘退变、髓核脱水膨胀力减小,椎间隙变窄致使黄韧带及后关节囊松弛、脊椎不稳,发生椎骨假性滑脱,到椎管腔变窄。晚期,可继发椎间纤维环向后膨出,后纵韧带肥厚、骨化、椎体后缘唇样增生隆起、后关节创伤性关节炎、关节突增生并肥大、黄韧带肥厚、致使管腔容积减小。椎管壁软组织在退变过程中常伴发无菌性炎症,软组织水肿,神经根和鞘袖肿胀,使狭窄加重。
②
在退变过程中可发生上关节突与椎板的旋转移位,加重狭窄。
2、
临床特点
(1)
腰背痛:长期多次反复的腰痛,有时可放射到下肢。一般先有腰痛,数年后再出现腿痛,腿痛的放射性不典型,可不受咳嗽、喷嚏、大便用力等增加腹压动作的影响,此与椎间盘突出症有明显区别。症状有单侧腿痛,但多是双侧或左、右交替出现,单纯腰痛者较少,单纯腿痛者更少。腰背痛多因站立或行走而加重,卧床而减轻或缓解。
(2)
间歇性跛行:当患者站立或行走时,出现腰酸痛、腿痛或麻木、无力、抽筋,并逐渐加重以至不能继续行走。坐下或蹲下几分钟后上述症状消失。此种跛行也称为马尾间歇性跛行,与椎管内血管受压、神经缺血有关。
(3)
部分患者可有下肢麻木、冷感、乏力、某些肌肉萎缩以及鞍区麻木、大小便失禁或尿急或排尿困难等症状。
(4)
过伸试验:做腰部过伸动作可引起下肢麻痛加重为阳性,是诊断椎管狭窄症的重要体征。
(5)
CT检查: 能较好地显示椎管横断面形态,可见矢状径小于12mm(此测量准确,临床价值高),有向后延伸的骨刺,椎管内脂肪被挤压移位,硬膜囊变形,椎板的上下关节突肥大或见到黄韧带肥厚(正常在5mm以下)椎间盘突出压迫脊神经,有时也可见到钙化的后纵韧带。一般取腰4~5,腰5~骶1的小关节水平摄CT片。
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