小切口单髁置换和全膝关节置换配对比较临床早期结果

酒*黄

单髁置换和全膝关节置换术已广泛的应用于严重的膝关节骨关节炎，但两者在治疗单室膝关节骨关节炎中，却一直存在着激烈的争论。目前，有多篇关于单髁置换和全膝关节置换的比较结果的论文发表，由瑞士多个医疗中心进行的关于膝关节关节置换的一项研究表明，全膝关节置换术的返修率明显低于单髁置换[1]，一些学者甚至于建议，在单室膝关节骨关节炎仅使用全膝关节置换术。然而，自20世纪90年代以来在单髁置换的技术、患者选择、假体和器械的设计等方面有了明显的改进，从而使单髁置换的中远期的优良率明显提高。Richard A等[2]报道了62个单髁置换6～10年的随访结果,优良率达到98%。在已发表的一些单髁置换和全膝关节置换比较性文章中指出单髁置换还具有许多理论上的优点[3,4]：手术损伤小、较好的保留骨量、手术时间短、康复较快、住院时间较短、失血量较少、费用较低和严重的并发症较少。通过保留了交叉韧带，使患者感到单髁置换后的膝关节更接近“正常的关节”。我们研究的目的是通过小切口单髁置换和全膝关节置换治疗单室膝关节骨性关节炎配对比较来观察和分析有关早期结果。
１ 材料与方法

1.1 患者选择
　　2001年6～12月，在新加坡中央医院骨科有连续50例内侧单室膝关节骨关节炎的患者，共50个关节，进行了小切口单髁置换，同时配对比较组的50例内侧单室膝关节骨关节炎的患者，共50个关节，进行了全膝关节置换术，小切口单髁置换术由两位主任医师完成，全膝关节置换术由另两位主任医师完成。为了两组精确比较，我们仅选择单侧假体置换的患者，而排除双侧假体置换的患者。所有两组的患者的选择都满足于下例条件：
（1）50岁以上；
（2）X线显示仅为内侧单室膝关节骨关节炎，Ahlback X线分级Ⅰ～Ⅲ 期；
（3）膝内翻小于150；
（4）没有髌-股骨关节的症状；
（5）患者仅有膝关节内侧部位疼痛；
（6）关节稳定（前、后交叉韧带完整）；
（7）膝关节无屈曲畸形。
　　此项比较性研究肥胖患者不排除在外，类风湿性关节炎和近期有感染史的患者则排除在外。

1.2 方法
　　通过小切口单髁置换组和全膝关节置换组的配对比较，对下例参数：性别、年龄、住院时间、失血量、膝关节屈曲900所需要的时间、并发症、和费用进行评价。为了排除其他因素对费用评价产生的干扰，我们仅用假体费用和住院费作为两组费用参数，其他费用不计在内。每组两种最常用的假体的费用平均后作为假体费用，我们采用新加坡中央医院B2级病房每天50新元的收费标准作为住院费。术后的关节腔的负压引流量和术后血红蛋白下降的水平，作为失血量的参数。

1.3 使用假体
　　在小切口单髁置换组使用M/G单髁假体(Zimmer, Warsaw, IN)和P.F.C. Sigma 单髁假体(Depuy, Leeds, UK)，这两组假体配备有小切口外科特殊器械，在全膝关节置换组使用NextGen假体(Zimmer, Warsaw, IN)和P.F.C. Sigma假体(Depuy, Leeds, UK)。

1.4 统计方法
　　使用EXCEL软件进行统计。

２ 结果

　　小切口单髁置换组患者平均年龄64 岁（52-85岁），全膝关节置换组患者平均年龄66.9岁（55-80岁）(P=NS)。小切口单髁置换组，男9例，女41例，全膝关节置换组，男8例，女42例。小切口单髁置换组，左膝21例，右膝29例，全膝关节组，左膝24例，右膝26例。

　　通过比较小切口单髁置换组和全膝关节置换组在术后血红蛋白平均下降水平、关节负压引流量、患者膝关节屈曲达到900所需要的时间、患者平均住院天数及患者均费用等参数均显示有明显差异（表1）。


　　全膝关节组有2例术后并发症，1例深静脉炎，1例术后肺炎。小切口单髁置换组术后无并发症。

　　小切口单髁置换组，2种假体平均价格是1090新元，全膝关节置换组，2种假体平均价格是2275新元，加上新加坡中央医院B2级病房每天50新元的收费标准。通过比较小切口单髁置换组较全膝关节置换组每个患者平均可节省费用1354新元(P<0.001)。

３ 讨论

　　严重的单室膝关节骨性关节炎单髁置换和全膝关节置换是常用的治疗方法。自Marmor1973年首次报道单髁置换以来，在膝关节外科，对单髁置换就一直存在着争论，单髁置换的主要批评者Insall等[5]指出，单髁置换有着令人难以接受的高失败率。在单髁置换后，未被置换的部位进行性关节退变加速是导致单髁置换术后高失败率的原因之一。一些学者认为，导致单髁置换临床失败的三个主要原因是假体设计的缺陷、外科技术的不足和不恰当的患者选择[6,7]。而单髁置换的支持者们则指出Insall[5]的报道仅仅是对单髁置换消极的回顾性文章，在许多有关单髁置换的文章中大部分有着良好的长期随访结果[3,8]。特别自20世纪90年代以来随着单髁置换的技术、患者选择、假体和器械的设计不断的改进，单髁置换远期随访结果的优良率不断提高。Stenstrom等[9]报道了单髁置换的成功率逐年增加，并且证明新的假体设计较老的假体相比有较低的翻修率。而且，新设计的假体的翻修率已接进全膝关节的翻修率，分别为9%和7%。Richard A等[2]报道了62例单髁置换6-10年的随访结果,优良率达到98%。单髁置换除了有着良好的长期随访结果外，还有一些优于全膝关节置换的结果：单髁置换不需要输血，保留了交叉韧带，避免了髌骨置换的并发症，膝关节术后屈曲度更好，减少手术后物理治疗的需要，并且由于保留了骨量，单髁置换的翻修手术也较全膝关节置换的翻修手术更容易。Laurencin[3]等通过比较单髁置换和全膝关节置换治疗膝关节骨关节炎的研究，得出结论，在适当的选择患者单髁置换较全膝关节置换术后，患者的膝关节活动度增加，疼痛轻微或无疼。一些作者对一侧关节行单髁置换，另一侧关节行全膝关节置换的患者进行了评估，他们报道单髁置换使膝关节有更好活动度、更快地恢复、输血量少、住院时间短和费用低。虽然，全膝关节置换术在治疗单室膝关节骨性关节炎也获得良好的效果，但其手术范围广，与单髁置换相比仍有一些不足。Cobb等[10]报道了42例患者一侧膝关节行单髁置换另一侧行全膝关节置换的研究结果，其中50%的患者术后认为单髁置换的关节好于全膝关节置换的关节，而仅有21%的患者术后认为全膝关节置换的关节好于单髁置换的关节。在单髁置换后有40%的患者不能正常的上楼梯，而在全膝置换的患者则达到88%，这就说明全膝关节置换术后患者膝关节的稳定性、力量和活动度较单髁置换患者差。单髁置换由于保留了交叉韧带、髌骨和对侧间室，所以患者对他们置换的关节在主观感觉上更正常。特别是近年，随着假体置换的手术器械和手术技术的改进，小切口单髁置换已用于临床，由于手术的切口平均仅有7cm，从而使单髁置换手术的暴露和创伤更小，小切口最大限度地减少了对股四头肌的干扰，避免了股四头肌肌力减弱，因此小切口单髁置换手术较全膝关节置换手术而言，出血量更少、恢复更快、住院时间更短、并发症更少、随着住院时间的缩短费用也就更低。在我们的两组比较研究中小切口单髁置换组失血量明显少于全膝关节组，其反应在小切口单髁置换组，术后关节腔负压引流量和术后血红蛋白下降的水平都明显低于全膝关节组。在小切口单髁置换组，患者的平均住院时间较全膝关节置换组少3.4天。患者膝关节屈曲90度所需要的时间在单髁置换组较全膝关节组平均短2.9天。全部两例并发症都发生在全膝关节置换组，一例是肺部感染另一例为深静脉炎。单髁置换的假体价格低，患者住院时间短，在两组比较中计算这两项的费用的结果，小切口单髁置换组的患者平均费用仅是全膝关节组的50.5%。在已发表的多篇研究中已证明单髁置换具有良好的长期结果，通过我们这项研究证明小切口单髁置换在治疗单室膝关节骨性关节炎较全膝关节置换而言有着更好的早期结果。显然，今后小切口单髁置换将会在单室膝关节骨关节炎的治疗中起着十分重要的作用。
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