单髁置换治疗膝关节骨关节炎的进展

酒*黄

　临床有多种治疗方法用于治疗膝关节骨关节炎，对于一些严重的单室膝关节骨性关节炎单髁置换(UKA)和全膝关节置换(TKA)及胫骨高位截骨是常用的治疗方法。自从Marmor[1]在1973年首次报道单髁置换治疗膝关节骨关节炎以来，在膝关节外科，就对单髁置换一直存在着争论。
单髁置换的主要批评者Insall等[2,3]和Laskin[4]在所发表的文章中指出，单髁置换有着令人难以接受的高失败率。在单髁置换后，未被置换的部位进行性关节退变加速是导致单髁置换术后高失败率的原因之一。一些学者认为，导致单髁置换临床失败的三个主要原因是假体设计的缺陷、外科技术的不足和不恰当的患者选择[5-12]。而单髁置换的支持者们则指出Insall[2,3]和Laskin[4]的报道仅仅是两篇对单髁置换消极的回顾性文章，在许多有关单髁置换的文章中大部分有着良好的长期随访结果[13,14,15,16-22]。全膝关节置换术不仅置换病变的组织，也置换了对侧室正常的组织和正常的交叉韧带。单髁置换则保留了骨量、不干扰膝关节无病变的部分和交叉韧带[13，23]。单髁置换早期失败的原因是多因素的包括了患者选择不合适、手术技术不过关、不合适的假体设计和不精确的器械等[5～12]。自90年代以来单髁置换的技术、患者选择、假体和器械的设计有了明显的改进，Berger等[24]报道了62个单髁置换6～10年的随访结果,优良率达到98%。在已发表的一些单髁置换和全膝关节置换比较性文章中指出单髁置换还具有许多理论上的优点[14～15]：手术损伤小、较好的保留骨量、手术时间短、康复较快、住院时间较短、失血量较少、费用较低和严重的并发症较少[25]。通过保留了交叉韧带，使患者感到单髁置换后的膝关节更接近“正常的关节”。本文结合近年来单髁置换的进展，对单髁置换治疗膝关节骨关节炎的手术适应证、假体的设计和手术技术作一综述。

１ 手术适应证

　　Jonsson[26]报道102例UKA，他认为导致手术失败的主要原因是假体的设计、手术技术和患者的选择，报道了21例失败的UKA中有6例是由于患者选择不当而引起的，因此患者的选择在UKA中显得尤为重要。

　　根据Kozinn和Scott[27]的标准UKA的手术适应证为单室膝关节骨关节炎，患者在行走时疼痛，影响患者的生活质量，X线显示对侧间隙和髌-股骨间隙轻度累及，如果在其他间隙发现股骨髁部有大的骨赘则应考虑到有双间隙病变的可能，应做进一步的检查，Ahlback X线分级[28] Ⅰ～Ⅲ 期，膝关节活动范围至少90度以上，屈曲挛缩小于50度，膝内翻畸形小于10度，膝外翻畸形小于15度，患者休息时膝关节有轻度的疼痛，少动的生活习惯，没有明显的肥胖，年龄在60岁以上，患者交叉韧带必须完整没有膝关节半脱位。许多作者指出合适的患者选择包括术前和术中对膝关节的评估对决定UKA的术后远期效果十分重要，一般而言年轻、体重过重、活动多的患者不适合于UKA，急性感染或近期有感染的患者是手术禁忌证，肥胖患者是手术相对禁忌证，Kozinn和Scott[27]认为髌-股骨关节的疼痛对UKA来说是相对禁忌证，髌骨软骨下骨板的暴露和对侧负重范围的磨损则是绝对禁忌证，另外类风湿性关节炎和其他骨胶原病也是手术禁忌证，因为这类疾病常累及多个间隙很少累及单个间隙。

２ 假体设计

　　Stenstrom[29]等报道了UKA的成功率在逐年稳定增加，新设计的假体翻修率明显低于老的假体翻修率，这些新设计的假体翻修率已经接近全膝关节7%的翻修率，达到9%。1978年和1980年的早期报道表明UKA的成功率很底，以后随着新设计的假体应用于临床UKA的成功率不断的提高，1988年Marmor[10]报道10～13年60例UKA成功率为87%，1990年Heck等报道294例UKA10年随访优良率为91%，Cartier和Sanoviller[30]报道207例UKA随访12年优良率为93%，Goodfellow[31]等报道160例UKA随访10年优良率达到96%。

　　在1981年，一种新的Brigham假体被介绍，这种假体具有一个宽大的股骨假体和具有金属垫的胫骨假体，新的带有金属垫的假体系统具有以下几个优点：可以帮助加强聚乙烯衬垫，可以更好的控制聚乙烯衬垫变形，可以对胫骨近端产生恒定的应力并且保护松质骨从而降低失败率，在翻修时可以仅更换磨损的聚乙烯衬垫而不干扰骨-假体界面。当然使用金属垫也意味着需要切除更多的骨质来保证胫骨聚乙烯衬垫合适的厚度。许多学者认为手术中选用6mm聚乙烯衬垫是导致UKA早期失败的常见原因，因此手术中必须保证聚乙烯衬垫合适的厚度，这种厚度至少应在8mm以上。

　　一些限制性假体的设计很难满足正常关节运动的原则，即胫骨表面必须是相对平滑以允许股骨和胫骨之间的非限制性活动，因此在大部的UKA假体的设计都提供了一个平滑的胫骨髁的表面，使股骨髁在韧带的控制下更易在胫骨表面进行旋转和滑动运动，然而，这种几何学的设计也会因产生一个小的接触性区域而使局部压强增大，从而产生较高的聚乙烯磨损率，因此必需要提供一个较厚的聚乙烯衬垫，这一类的假体如Miller-Galante UKA和P.F.C. Sigma UKA，他们在6～10年随访中优良率达到98%[24]。还有许多的因素也可以产生的聚乙烯磨损，如关节表面之间的匹配、聚乙烯的弹性模量及聚乙烯的厚度等。

　　Oxford UKA设计将股骨髁部设计为球形和胫骨半月板状负荷面有非常好的匹配，完全匹配的关节表面允许关节在各方面的活动，这种假体在关节面每一点的接触面积是6mm2，因此在假体置入10年后观察磨损率为每年0.01～0.02mm，有文章报道[32,33]Oxford UKA随访10年优良率达到98%。

３ 手术技术

　　UKA常规采用标准膝前正中皮肤切口，平行髌骨内侧缘切开关节囊，最近几年随着微创技术的发展，小切口单髁置换（MIS UKA）已广泛应用于临床，其采用髌骨内侧缘纵行皮肤切口，切口长8～12 cm，V型切开关节囊，术中要注意避免损伤交叉韧带和外侧半月板前脚的附着点，翻开髌骨，在MIS UKA可将髌骨向外侧牵开，屈曲膝关节，术中要避免将正常软骨面长期暴露而产生软骨面干燥，切除内侧半月板和髌下脂肪垫，切除股骨和胫骨的骨赘，行内侧副韧带的松解，检查膝关节松解的满意度，将膝关节完全伸直给予外翻张力，如果内侧间隙较外侧增宽2～3mm则表示松解满意，如果内侧副韧带的松解不彻底，将会对假体产生过大的压应力，从而导致聚乙烯衬垫过快的磨损，或者产生胫骨的外侧半脱位，股骨髁的准备按照Marmor[34]的原则来完成。胫骨截骨可以采用髓外定位或髓内定位，首先要确定胫骨内侧髁的最低点，在这一点以下2 mm截骨，截骨的角度为与胫骨长轴垂直90度并向后倾斜10度，在截骨时注意避免损伤胫骨髁间嵴。在完成截骨后要测量膝关节在屈曲位和伸直位的截骨间隙，要使两个位置的间隙等宽，在安装假体试件时要注意避免过度矫正内翻畸形，因为过度的矫正将会导致外侧间隙应力加大，从而加速软骨退变，因此在安装试件后要使用一个3mm的间隙测量器，要使得在伸直位和屈曲位间隙测量器能插入假体间隙。假体可以使用骨水泥型假体或生物长入型假体。
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