强直性脊柱炎的早期诊断与药物治疗

甘*

强直性脊柱炎的早期诊断与药物治疗
中山医科大学附属第一医院内科风湿病组(510080)　陈婉儿　杨岫岩　　
强直性脊柱炎(AS)是以累及青少年为主的常见风湿病,其发病率并不亚于类风湿关节炎,是青壮年男性致残的主要原因,但临床上误诊和漏诊率甚高,而且治疗上普遍仅停留在非甾体抗炎药的水平,或错误地长期使用大剂量激素,应引起临床重视。
强直性脊柱炎的诊断
早期诊断线索　AS的临床特征:好发于青少年男性,起病年龄多在10～30岁,起病年龄愈小者预后愈差;男女比例为2.5～4∶1,女性AS的病变多较轻,症状不典型,更易误诊和漏诊。        
1.早期表现　隐匿起病,开始表现乏力,可轻微腰痛、晨僵或发热,常不被注意或漏诊。部分病人腰痛逐渐明显或反复加重。另一部分则以外周骨关节症状为主,表现为反复膝关节或踝关节肿痛,髋关节、足跟、颈项部或肩周疼痛。外周关节症状为主者,因肿痛关节多无异常X线征,而常常被误诊为风湿性关节炎。所以,有上述表现的青少年患者,若伴晨僵,应注意作骶髂关节的放射学检查。
2.脊柱外表现　除脊柱症状外,下列脊柱外表现更有助于早期发现AS。
(1)晨　僵　是AS的早期症状之一。表现为腰部及各受累关节僵硬,疼痛在晨起时较重,活动后减轻,症状不因休息而缓解。部分病人夜间疼痛,影响睡眠,需下床活动后才能再入睡。晨僵与疾病的活动度相关。
(2)外周关节表现　下肢大关节最常受累,其次是肩关节和上肢大关节。发病年龄越轻,髋关节受累率越高,而髋关节的破坏往往导致残废,预后差。所以,强直性脊柱炎病人应特别注意髋关节的症状与X线表现,并注意髋关节的保护和功能锻炼。膝关节肿痛是AS常见的早期表现,可单侧、双侧或两侧交替受累,常出现滑膜炎和关节腔积液,但极少出现侵蚀性骨质破坏。踝关节常常受累,并常伴有足跟疼痛。
(3)与肌腱及韧带的骨附着点病变有关的表现　肌腱及韧带的骨附着点炎症是血清阴性脊柱关节病,尤其是AS的病理特征。所以病人常出现多部位疼痛,易被误诊,如胸痛被误为胸膜炎、肋间神经痛、不典型心绞痛等;足跟疼痛被误为骨刺(骨质增生)。早晨较重,下午减轻或活动后(如深呼吸或扩胸动作)舒适是其鉴别要点之一。
(4)其他表现　1眼睛表现:急性葡萄膜炎和虹膜炎等。2心脏表现:主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、心脏传导阻滞、扩张型心肌病或心包炎。3胸部、肺脏表现:胸廓活动受限、肺纤维化、肺囊性变、胸膜增厚粘连。4肾脏表现:IgA肾病,少数肾脏淀粉样变。5神经、肌肉表现:神经病变主要是脊柱病变受压迫所致,而肌肉萎缩是继发于神经损害或废用性因素。6前列腺炎。
正确领会AS的诊断标准　传统诊断AS采用1984年修订的纽约标准。它强调放射学表现(双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3～4级)和三项临床指标之一,即:1腰痛、晨僵3个月以上,活动后改善而休息后无改善;2腰部前后和两侧活动受限;3胸廓活动度下降。其三项临床指标均只包括了脊柱症状,忽视了外周关节和关节外的病变,使许多临床医生谈到AS,只理解为单纯脊柱病变,这是造成AS高误诊和漏诊率的原因之一。另外,早期的骶髂关节炎采用X线平片常常难以确定,应重视计算机断层扫描(CT)以及磁共振(MR)对发现早期的骶髂关节炎的作用,CT或MR显示双侧骶髂关节炎2级者,同样具有诊断价值。
90年代初的两个血清阴性脊柱关节病的诊断标准更注重于脊柱外的表现,有助于我们对AS的认识和早期诊断。因为AS是血清阴性脊柱关节病的原形,如果一个血清阴性脊柱关节病,能除外银屑病、肠炎性关节炎、赖特综合征,应注意AS。
1.欧洲脊柱关节病研究组(1991年)提出的血清阴性脊柱关节病的诊断标准　炎症性脊柱疼痛或滑膜炎(不对称的或下肢为主的),加上至少1项下列指标:1交替的臀部疼痛。2骶髂关节炎。3肌腱骨附着点病变。4阳性的家族史。5银屑病。6炎症性肠道疾病。7在关节炎前1个月内有尿道炎、子宫颈炎或急性腹泻史。
2.1990年Amor等提出的血清阴性脊柱关节病的诊断标准　见表1。
药物治疗要点
AS是慢性、致残性的病变,与类风湿关节炎相比,虽然其进展相对缓慢,但致残率更高,患者生活质量更低,尤其是髋关节受累者,所以不可忽视其早期治疗。由于AS是一种异质性疾病,治疗应强调个体化,这需要我们对病人的现状和预后作出判断,虽然

HLA一BZ的某些亚型可能对预后有决定性的意义，但尚未应用于临床。根据我们的经验，下列几点提示预后不佳，需要积极治疗:①起病年龄《16岁的男性。②骸关节受累。③血清免疫球蛋白(19)A明显增高。④较大剂量非幽体抗炎药(如双氯芬酸150mg/d)治疗2周仍不能控制疼痛症状。⑤合并关节外病变。
    非甾体抗炎药    虽有良好的抗炎镇痛作用，但不能控制病情，不影响患者的免疫学指标(如lgA、lgG、a、b或y一球蛋白)，所以主张加用慢作用药或免疫抑制剂。
糖皮质激素    临床应用激素治疗As存在“两极”的错误:滥用激素使药物的危害超过疾病本身的损害;完全拒绝激素，使病人失去使用良药的机会。实际上，在慢作用药和免疫抑制剂起效之前，过渡性使用小剂量激素(**不超过lomg/d，早上顿服)具有良好的抗炎镇痛效果,但激素不宜在下午或晚间服用,以免干扰人体自身的生理性分泌节律,造成副作用。对于夜间疼痛和晨僵明显者,可上午口服**5～10mg,晚间口服一剂长效(或缓释剂)的非甾体抗炎药。
慢作用药与免疫抑制剂　不少学者也主张效仿类风湿关节炎的治疗模式,早期使用慢作用药和免疫抑制剂治疗AS。但是,在慢作用药和免疫抑制剂中,仅少数药物(柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等)被证实有效,而金制剂、青霉胺、羟氯喹等慢作用药被认为无效,硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A等免疫抑制剂的疗效也未被确定(多数认为无效)。
1.柳氮磺胺吡啶　推荐剂量每日2～4g,但部分肝脏慢乙酰化型者只需小剂量即可,否则会出现明显胃肠道反应。其它常见副作用包括头晕、全身不适等,多出现在治疗初3个月内;少见的副作用主要是特异性的超敏反应,如皮疹、中毒性肝炎、再生障碍性贫血及粒细胞减少,这些与剂量无关,而与磺胺吡啶过敏有关,一旦出现立即停药,且以后忌用;少数男性患者服药后出现暂时的不育(无精)症,停药后可恢复。
2.甲氨蝶呤　属免疫抑制剂,主张采用小剂量脉冲疗法,推荐治疗剂量每周7.5～20mg,必要时可适当增加,最大剂量不超过0.7mg/kg,维持剂量每周5～7.5mg,治疗初期应注意胃肠道反应、粘膜糜烂、皮疹等,长期用药需注意检测肝功能,少见的副作用包括甲氨蝶呤肺炎、神经系统抑制、白细胞下降、巨幼细胞性贫血、感染等,补充叶酸可减少副作用。
3.雷公藤多甙　从中药雷公藤提取,具有抗炎和免疫抑制作用。剂量每日30～60mg,分3次口服。主要副作用是性腺抑制,特别是引起女性闭经,闭经后及时停药,多在3～6个月后恢复月经,若不停药可引起不可逆特性腺抑制,对男性的性腺抑制作用报道较少,可能是因为表现较隐蔽。其它副作用包括胃肠道反应、肝功能损害、白细胞下降等。

甘*

强直性脊柱炎
[根据相关法规进行屏蔽]总医院风湿科 施桂英
  强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis，As)
是一古老疾病。在近一个世纪里，人们一直将AS
和类风湿关节炎混为一种疾病，称AS为类风湿关节
炎的中心型，或称为类风湿关节炎的变异型，直至
本世纪60年代才将AS从类风湿关节炎区分出来作
为一***疾病。AS是一种慢性、进行性、炎性疾
病，主要侵犯既骼关节、脊柱骨突关节、脊柱旁软
组织及外周(四肢)关节，也可发生关节外病变。本
病的特点是推间盘纤维环和纤维环附近结缔组织的
纤维化和骨化，以及受累关节的强直。由于很少病
例发展为脊柱“弯曲”，故AS不是一个理想的名称。
    一、流行病学
    AS曾被认为在男性多见，国内资料男女之比
为10.6:l。现在有报告提出本病在两性的分布上
几乎相等，只不过女性发病常较缓慢，病情较轻。
发病年龄在15一30岁，30岁以后及8岁以下的儿童
发病者少见。患病率在欧洲的调查为0.05%一
0.23%，在美国为0.]3%一0.22%，在日本本土人
为0.05%一0.2%，在我国约为0.4%。按我国初
步调查的患病率推估，我国AS患者至少有切O万
例。70年代发现AS患者与人类白细胞抗原一B27
(HLA一B27，简称B27)密切相关。B27阳性率在我
国一般人群为5%一7%，在AS患者达90%以上。
有报告在7例B27+AS先证者的一级亲属中，B27+
者占48.5%和AS的患病率占24.2%，明显高于一
般人群，说明 AS有家族聚集倾向。
    二、病因和病理
    AS的病因迄今不明。Ebringer发现患者大便肺
炎克雷白菌(KP)阳性率明显高于对照组，且与病
情活动有关。袁国华发现抗Kp抗体阳性率在活动
性AS占55%，在正常人占4.4%。资料提示AS患
者有肠道Kp感染并有这种感染成分引起的抗体生
成反应，这一因素和并发的高频率B27+可能在As
的发病中发挥作用。
    本病始于髓骼关节，上行侵犯脊柱骨突的小关
节，可有四肢滑膜关节病变。组织学上可见滑膜增
生，淋巴样细胞和浆细胞聚集及淋巴样滤泡形成。
骨骼的浸蚀和软骨破坏随之发生，继以关节囊纤维
化和关节骨性强直，棘间韧带和脊椎骨突关节囊韧
带骨化，以及椎体前缘和侧缘的骨桥形成。肌艘端
的炎症导致临床所见的肌健端炎。主动脉根部局灶
性中层坏死造成主动脉环扩张。主动脉瓣膜尖可缩
短变厚，但不融合。这些病变造成主动脉辫闭锁不
全。纤维组织可进入间隔膜部，并侵犯房室束，导致
传导障碍。
    三、临床表现
    发病缓慢，病初偶有腰背或髓骼部不适和(或)
发僵，常不被患者所注意。病情发展症状呈持续性，
患者常在半夜因腰背痛醒来，翻身困难，清晨起床
或久坐后起立时腰背发僵尤为剧烈，轻微活动后可
缓解。经过数月或数年出现腰椎、**和颈椎疼痛、
运动受限甚至脊柱畸形。
    本病的初发部位在腰既部者占35%~57%，在
外周关节者占招%。在病程中高达75%一91%的患
者有外周关节病变，以膝、髓、跺和肩多见，肘、
手和足的小关节也偶有受累。外周关节炎以非对称
性分布、少数关节或单个关节及下肢大关节受累居
多为特征。在我国的患者，除艘关节外，膝及其他关
节的炎症往往只是暂时的，很少或几乎不引起关节
破坏和功能丧失。国外报告 AS做关节病变的发生率
为38%，常为双侧，易发于疾病早期，1/3的患者造
成终身残疾。国内报告髓关节受累率高达66%，74%
发生在双侧，95%的胧部症状发生在发病5年内。
髓部表现为疼痛、活动受限、屈曲挛缩，37%的患
者最终发生关节强直，导致永久性功能丧失。肌膝
端病变常见、包括腆键和跟键附着点的疼痛和肿
胀，拓底筋膜炎和肋软骨炎等。
    髓骼关节和推旁肌肉压痛为早期阳性体征。随
后可见腰推前凸消失，脊柱向前、向后和向侧方几
个方向的运动受限，胸廓扩展范围缩小及颈推后突。
晚期呈典型的“竹节状脊柱”。
    全身症状通常是轻微的，少数患者有低热、疲
劳或体重下降。虹膜睫状体炎或虹膜炎见于l/4的病
人，多出现在关节炎之前，也有在首发症状之后20
年才出现。眼炎多为一过性，或者呈顽固的复发性，
但很少引起失明。主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大及
传导障碍发生于3.5%~10%的重症AS。重症患者
可出现上肺野慢性浸润和纤维性改变，大多数患者
有咳嗽、咯痰和呼吸困难。尽管胸廓运动受限，肺
通气功能依靠横隔运动可维持良好。
    四、实验室所见
    疾病活动期82%的患者有血沉增快，半数以上
的患者血清C一反应蛋白增高，42%的病人有轻度低
色素性贫血。类风湿因子阳性率不高于正常人群。
HLA一B27阳性率高达96%。
    X线表现具有特征性。最早的变化通常在能骼
关节，开始可能只在一侧关节出现异常，在数月之
内两侧关节的受累达到相等的程度。病变表现为软
骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节缘模糊，间隙变窄，
以至关节融合和关节两侧的斑点状硬化。脊柱X线
的表现有椎体的骨质琉松和方形变，推小关节模糊
和轻度推旁韧带钙化，以及骨桥形成。
    五、诊断和鉴别诊断
    诊断的必要条件是患者有X线片证实的双侧或
单侧抵骼关节炎，并分别附加以下临床条件中至少
l条或2条:①腰推三个方向的运动(前屈、侧屈
和后伸)受限;⑧腰背痛史或现在症状;⑧胸廓扩展
受限，在第4肋间隙测量小于2.scm。
    AS与类风湿关节炎;RheumatoidA「thritis，RA)
的主要区别是:AS男性多发而RA女性居多;AS无
例外地有能铭关节受累，RA则无，AS为全脊柱自
下而上地受累，RA有可能只浸犯须推;外周关节炎
在AS为少数关节、非对称性，且以下肢大关节为主，
在RA则为多关节、对称性，四肢大小关节均可发
病;AS无类风湿结节;类风湿因子在AS为阴性，在
RA的阳性率占60%~75%。另外，AS以HLA一B27
阳性居多，而RA则与HLA一DR4相关。AS和RA并
不互相排斥，两种疾病发生在同一患者的机遇约为
l/10000~l/200000。
    六、治疗
    早期诊断和早期治疗AS有可能改善症状和预
防畸形。主要目的是缓解疼痛，减轻炎症，强化锻
炼，以及维持良好的姿势和功能。叫噪美辛(消炎
痛)常被作为首选药物，25mg每日3次，饭后服，
可达到抗炎和止痛效果。夜间痛或晨僵明显者，在
晚睡前加用叫噪美辛栓IO0ms，放入**内，疗效
显著。其他非山体类抗炎药如阿西美辛30mg，每日
3次，或蔡普生0.3759，每日2次，或双氯芬酸钠
(扶他林) 25mg，每日3次;或芬必得(布洛芬缓释
剂)0.6克，每日2次，均有较好的抗炎和止痛效果，
可根据患者的具体情况选用I种。近年来，兼有抗
炎和抗菌作用的柳氮磺胺毗咤亦用于治疗活动性
AS，剂量由每日0.759分3次服，逐渐递增为l.0g’
每日2次，维持6一12个月。使用以上药物都需要
定期检查血、尿常规和肝、肾功能。
    说服粤者谨慎而长期地进行**锻炼，肯定会
有益处。主要目的是取得和维持脊柱的最佳位置，
增强推旁肌肉和增加肺活量。在休息时首要的是适
当的**。病人应睡硬板床，取仰卧位，避免促进
屈曲畸形的**。一旦上行性浸犯达到上段胸椎及
颈部时，应该停止用枕头。凡能导致持续性疼痛的
体力活动应该避免。定期测量身高，保持身高记录，
是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。胸
壁病变比较常见，应告诫患者停止吸烟。
    艘关节失能的患者需要施行人工关节置换术或
其他矫正手术。脊柱截骨术对纠正已经固定的屈曲
崎形可以产生显著的改善。
    就解除疼痛和保持功能而言，AS的预后一般是
好的。3/4或更多的病人可以就业，从事正常工作。
有的病例发展到驼背崎形或典型的颈胸段后凸需要
10年左右。功能状态同背部畸形的程度关系不大，
而肺关节崎形则是一个主要问题，宜采取手术治疗。

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中西医治疗强直性脊柱炎10例疗效观察
河南中医学院针推学院2000级本科班  杨培娜
河南中医学院第三附属医院三病区     张帅州
关键词：强直性脊柱炎/治疗  中西医治疗  中药熏蒸
摘  要:
强直性脊柱炎是一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴关节，常可累及髋关节，甚者可致髋部强直，难以行走，直至残废。本病属血清阴性反应疾病。通过中西医的综合治疗可以有效地提高患者的生活质量，减轻社会和家庭生活压力。

1、临床资料
    1.1 一般资料，本组10例，男8例，女2例，年龄12----44岁，平均27.3岁；病程6个月----18年，平均5年9个月，所有病人皆有骶髂关节隐性疼痛，腰椎活动受限4例，胸廓扩张受限者2例，均符合1984年纽约修订诊断标准。
    1.2 影像学改变：X线示：骶髂关节炎达四级者3人，3级者5人，2级者2人。脊柱关节X线片呈典型的“竹节状”改变者2例，其余均呈现局限或广泛的骨质侵蚀和破坏，累及髋关节者2例（怀疑股骨头坏死就诊）。
    1.3 实验室检查：C-反应蛋白（CRP）升高者5例，血沉均有不同程度的增高，碱性磷酸酶均有不同程度改变。
2、治疗方法
    2.1 内服中药：急性期以除湿通痹、活血通络为主，自拟汤（当归、丹参、鸡血藤、羌活、独活、秦艽、全虫、制川乌、桑寄生、生地、苍术、香附等），每天一剂，水煎分两次服，缓解期以补肝肾、活血通络为主，以健步虎潜丸加减，以上药物3个月为一疗程。
    2.2 SSZ和MTX：SSZ为治疗AS首选用药，每次0.5克，每日三次，逐渐加量至1克，最大剂量可达4克。MTX用小剂量脉冲疗法，每日5—7.5克，每周一次。急性期可加消炎痛片0.5克，每日三次，以上药物3个月为一疗程。
2.3 静脉滴注阿沙吉尔针，生理盐水；复方丹参针，5%G.S两组药物，每天一次，15天为一小疗程，雪莲注射液肌注，15天为一小疗程。静滴与肌注交替运用，三个月为一疗程。
2.4 中药熏蒸：将活血通络中药散剂转换为药物熏洗，患者裸身处于封闭高温环境中，每次30----40分钟，每周三次，中药由伸筋草、透骨草、苏木、红花、三棱、海桐皮、土元等药物组成。
2.5 针灸推拿：本病以中轴关节病变为主，选穴多以督脉与膀胱经穴位为主，如大椎、陶道、命门、肾腧、委中等穴。推拿手法以滾法、揉法、运动关节类手法为主。
2.6 功能锻炼：
1）扩胸运动：挺胸收腹行深呼吸扩胸训练。
2）颈椎活动：缓慢作左右侧屈、前屈、后伸及旋转运动。
3）腰椎活动：站立位弯腰，左右旋转、后伸运动、卧位五点支撑法和飞燕式锻炼。
4）下蹲活动：曲髋屈膝下蹲、站立锻炼。根据受累关节选择训练重点、强度以轻微疲劳、关节活动接近正常为度。
3、治疗效果
     3.1疗效评定标准：
1）痊愈：症状缓解、功能改善、X线改变无加重，C--反应蛋白、血沉正常，临床观察无复发。
2）有效：症状缓解、功能改善，短期内有复发。
3）无效：疼痛症状不消失、功能障碍加重，X线呈进行性改变。
3.2疗效评定结果：
   本组10例，经1个疗程后，按上述评定标准，痊愈4例、有效5例、无效1例。早中期患者疗效显著，晚期较差。
4、讨论：
强直性脊柱炎是血清反应阴性的多关节炎、以中轴关节慢性炎症为主的、原因不明的全身结缔组织病。容易导致疼痛、进行性强直和畸形。至晚期骨性强直后，病情不可逆转。本病青壮年男性多发，男女发病比例2.5----4：1，目前尚无根治方法。因此，整个疾病治疗过程中，缓解疼痛、保持和恢复患者的功能状态是最终目的。本病的早期诊断、早期综合治疗对提高治愈率、降低致残率有至关重要的作用。
强直性脊柱炎属中医痹症范畴，古人称之为“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”，病因尚不清楚，是一种组织相容性抗原B--27阳性率最高的血清反应阴性的风湿病，家庭成员HLA—B27的阳性率较正常高30倍，约60%的成员可发生本病。根据国内外报道证实，本病有家族性发病趋向，这说明遗传因素对本病发病起决定作用，但遗传方式不明确。从中医理论来分析，本病可起于先天不足或后天调摄失调、房事不节、惊恐、郁怒、病后失调的原因。肝肾亏虚、督脉失荣、风寒湿邪乘虚侵袭深入骨节、脊柱，肝肾精血亏虚、使筋挛骨弱而邪留不去、渐致痰浊瘀血互结而成①。焦树德认为本病以素体阳虚，肝肾**不足、督脉亏虚为内因、风寒湿邪偏盛为外因、互为因果而成②。本病为本虚标实，肾虚为本、寒湿热瘀为标。临床分为肾虚督寒证、肝肾两虚筋骨失荣证、督脉邪壅久郁化热症。
有报道③临床使用SSZ与MTX、中药熏蒸治疗本病有一定疗效。我们采取中西医结合的方法综合治疗。急性期以除湿通痹、活血通络为主缓解期以补肝肾、活血通络为主。SSZ与MTX能改善关节活动功能、阻止病情发展，并对软骨、滑膜的侵犯有改善功能。MTX为叶酸代谢拮抗剂，能有效的抑制体内自身免疫反应、改善脊柱关节炎、外周关节炎，减少关节畸形的发生率。SSZ抑制PG的合成及其他炎症介质白三烯的合成，抑制免疫抑制剂诱发的关节炎，还可调节体内的细胞免疫功能。两者共同达到抗炎、抗风湿作用。消炎痛是最强的PG合成酶抑制药之一，有显著的抗炎解热作用。阿沙吉尔抗炎镇痛作用显著。雪莲注射液通过改善外周血管微循环障碍解除平滑肌痉挛，抑制炎症早期的毛细血管通透性增加及炎症增殖中的肉芽组织增生，减少炎性渗出和水肿，防止粘连和瘢痕以达到镇痛抗炎作用。中药熏蒸可使腠理疏通、脉络调和、气血流畅从而达到治疗疾病的目的。功能锻炼可强身健体，疏利关节、增强免疫力、保持功能位、减少畸形的发生。针灸和推拿通过经络腧穴对肌体的调节而增强肌体抗病能力驱除外邪。
总之，通过中西医的综合治疗可以有效地提高患者的生活质量，减轻社会和家庭生活压力。