腰椎间盘突出症手术术前知情同意书

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腰椎间盘突出症手术术前知情同意书
姓名          性别     年龄    病区    床号   住院号     入院日期
术前诊断：
拟施手术名称：

尊敬的        女士/先生：
您入院后经检查，根据病情需要，准备施行前述手术治疗。本院医师将尽一切努
力，认真负责、细心谨慎，严格按操作规则办事。为依法维护医患双方的合法利益，建立相互信任理解的医患关系，现将拟施手术的目的、方案、必要性、术中术后可能发生的意外情况、并发症及由此导致的不良后果向您详细告知如下，请认真细致阅读理解以下相关问题，以便您考虑并做出选择：
一、由于目前医学科学技术水平所局限；即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后，仍有可能发生下列意外及并发症：
1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术**，可能导致肢体感觉、运动障碍或**、膀胱括约肌功能障碍或性功能障碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。术后腰椎功能可能受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治疗。
16．术后其它阶段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。
21、其他需要说明的事项：因现代医学局限性和每一个体的体质差异性而发生本科难以预料和防范的不良后果。



二、如果病人伴有慢性疾病，如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病，都会引起和加重前述意外和并发症。
三、在手术之前，医生将对患者进行全面检查，严密观察病情变化，手术中一旦出现上述意外或并发症，医生会全力予以抢救。
四、若您有疑问，请及时与经治医师或科主任联系，我们会认真听取并给予耐心的解答。您有权知道该手术的性质、目的及其危险性，以及可能取代的其他方法及其利弊；有权选择同意或拒绝已拟订的治疗方案。您的意愿将会得到尊敬。但是，您接受该手术方案，就表明您已清楚所做决定可能引起的风险和结果。
五、本手术方案需要在您接受了上述解释并履行签字同意手续后，才予以实施。

上级医师：                                   经治医师：
                                                      20 年 月 日

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     作为患者（及/或病员家属、关系人），我已经仔细阅读并理解了上述各项告知内容，经治医师亦已向我作了充分的说明和解释，对于贵院拟订的手术方案我已充分知情。经过慎重考虑，我签字同意贵院施行该手术，并自愿承担由此产生的全部合理的治疗风险和费用。

患者（签字）                                               

或家属 （签字）                    与病员关系：              

或关系人（签字）                   与病员关系：  
                                    

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