一例肢端恶性黑色素瘤患者的手术治疗

彼**生

患者性别：男患者年龄：60主诉：右足根部黑斑伴红肿糜烂1+年
现病史：入院前1+年，患者右足根部皮肤无明显诱因出现黑斑，约花生米大小，逐渐扩大，累及整个足根部，病变部位逐渐出现红肿破溃伴渗液，患者院外未治疗，糜烂面逐渐增大，经久不愈，病程中无其他不适。既往史：高血压病史。否认其他疾病史。
辅助检查：2025-06-20 超声检查报告：检查结果双侧腹股沟淋巴结增大（结构尚正常）。

2025-06-20 超声检查报告：检查结果右足跟底部真皮层增厚、回声减弱、血供丰富，不排除皮肤肿瘤性病变，并向深层浸润。

2025-06-20 心电图检查报告：检查结果1.图像干扰大，报告供参考_2.窦性心动过缓_3.电轴左偏_4.ST-T改变。

2025-06-25 头胸部、腹部、盆腔CT：
右足根部局部皮肤欠完整，局部软组织增厚，厚约8mm，请结合临床。
右外踝前内侧见碎骨片游离，外踝前缘骨皮质连续性欠完整，撕脱性骨折？其他？请结合临床。
扫及右足内侧楔骨与中间楔骨间间隙骨性小结节，考虑副骨可能。
完全型空泡蝶鞍。
扫及右侧上颌窦囊肿，鼻中隔偏曲。
左肺上叶前段约8mm*6mm实性结节，请随诊。
气管右后见含气囊腔影，考虑气管憩室。
纵隔淋巴结显示。
主动脉及冠状动脉壁少许钙化。
腹主动脉及髂动脉壁少许钙化，全腹部余脏器未见确切异常，请结合临床及CT增强扫描排除等密度病变。2025-06-25 病理：“右足皮肤组织”活检组织，符合恶性黑色素瘤。免疫组化：CK（-）、SOX10（+）、S-100（+）、   Melan-A（+）、HMB-45（+）、LCA（-）、CD117（+）、P53（野生型）、Ki-67（阳性率约30%）。2025-06-26 腹股沟淋巴结穿刺活检： “右侧腹股沟淋巴结”见纤维结缔组织及少许淋巴组织。

诊疗经过：完善相关检查后行MDT（皮肤科、普外科、肿瘤科、病理科、放射科、创伤骨科），最终诊断:右足肢端恶性黑色素瘤（ⅡC期），初步排除淋巴结转移，建议:行手术扩大切除病灶（扩切2cm，深度达骨膜层），术后创面较大，可选择二期植皮或采用右小腿血管蒂皮瓣游离植皮术修复，术后转肿瘤科行免疫治疗或靶向治疗，术后长期随访。经与患者沟通，最终采用右足跟肿瘤扩大切除，右小腿腓肠肌带蒂肌皮瓣修复创面，术后予以止血、止痛、改善循环、消肿等治疗，术后1周换药皮瓣无明显坏死，肿胀明显消退，无明显红肿疼痛，安排出院。

临床诊断：右足肢端恶性黑色素瘤（ⅡC期）

分析总结：肢端恶性黑色素瘤是一种特殊类型的黑色素瘤，其特点可以概括为：1. 发病部位特殊：发生于手掌、脚底（足底）以及指/趾甲下（称为甲下黑色素瘤）。这是其最典型的特征。2. 与紫外线关联小：与常见的由日晒引起的皮肤黑色素瘤不同，其发病与紫外线照射关系不大，具体病因尚不明确。3. 人种差异：在白人中罕见（约占1-2%），但在深色皮肤人群（如亚洲人、非洲裔）中是最主要的黑色素瘤类型，占亚洲人黑色素瘤的50%以上。4. 隐匿性强，易误诊：早期常被误认为是痣、外伤淤血（甲下）、跖疣或真菌感染，导致诊断延误。5. 侵袭性强：由于诊断晚，发现时往往已较厚，因此预后相对较差，更容易发生转移。治疗方案治疗方案严格依据临床分期（TNM分期）制定，核心原则是早期手术，晚期综合治疗。1. 早期（原位癌、I期、II期）—— 以手术为主· 广泛局部切除术：是根治性治疗手段。医生会切除肿瘤及其周围一定安全边界的正常皮肤（根据Breslow深度决定，通常1-2厘米），并可能需要根据情况进行前哨淋巴结活检，以判断是否存在微转移。· 前哨淋巴结活检：对于有一定厚度的肿瘤，此检查至关重要。若结果为阳性，需进行完全淋巴结清扫。2. 区域转移（III期）—— 手术联合辅助治疗· 手术治疗：进行原发灶的广泛切除和区域淋巴结的清扫。· 辅助治疗：手术后为了降低复发风险，会进行为期约1年的辅助治疗。主要选择：  · 免疫治疗：PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）是首选。  · 靶向治疗：如果肿瘤存在 BRAF V600E 突变，可使用BRAF抑制剂+MEK抑制剂（如达拉非尼+曲美替尼）。3. 远处转移（IV期）—— 全身系统性治疗为主无法通过手术根治，治疗目标是控制病情、延长生存、提高生活质量。主要手段：· 免疫治疗：PD-1抑制剂是晚期黑色素瘤的基石疗法，能激活自身免疫系统攻击癌细胞，部分患者可获得长期生存。· 靶向治疗：针对有特定基因突变（主要是BRAF突变）的患者，起效快，有效率较高。但通常会产生耐药性。· 化疗：传统治疗方法，效果不如免疫和靶向治疗，通常作为后线选择。· 放疗：主要用于缓解转移灶引起的局部症状，如骨痛、脑转移等。· 临床试验：鼓励患者参与新药、新疗法的临床试验。其他：无

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彼**生

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