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病例一脑梗死
现病史:3月前无明显原因出现左侧肢体活动不灵，行走左偏，伴头晕，反应迟钝，言语不利，进食、饮水稍有呛咳，无心慌、气短，无视物旋转，无胸痛，无言语不利，无恶心、呕吐，在广州中信惠州医院住院治疗，具体情况不详，后再次就诊于县医院，诊断为“多发性脑梗死”，给予对症治疗后病情逐渐稳定，遗留右侧肢体活动不灵后遗症，平时在家规律口服氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片控制病情，1周前，无明显诱因出现头晕，感头脑混混沉沉，伴口角流涎，伴饮水、进食时呛咳，今为求进一步治疗来院，门诊以“脑梗死”收住，自发病以来，患者神志清，精神一般，饮食、夜休一般，大小便正常。 既往史:既往“脑梗死”病史3月余，遗留左侧肢体活动不灵后遗症；否认“ 高血压、 糖尿病”病史；否认“结核、 肝炎”等急慢性传染病史；否认药物、食物 过敏史。无手术史，无输血史，无中毒史，无可能成瘾药物。 个人史:出生并生长于原籍，无长期外地居住史，生活条件一般，无吸烟、饮酒史，无其它特殊不良嗜好。 婚育史:适龄结婚，家人体健。 家族史:否认家族中遗传性、传染性疾病史。 体 格 检 查 T：36.2 ℃，P：71 次／分，R：17 次／分，BP：122／85mmHg。发育良好，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，慢 性病容， 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛 痣，浅表淋巴结未触及肿大。毛发分布正常。头颅正常，双侧瞳孔等大等圆、 对光反射灵敏，巩膜无黄染。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气畅，无分泌物，各鼻副 窦均无压痛。口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈动脉搏动不明显，颈静脉无充盈或怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居 中，甲状腺无肿大。胸廓外形对称，大小一致，两侧呼吸动度一致，语颤相等，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊清音，肺 肝界位于右锁骨中线上第6肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内 侧0.5cm处，无弥散，心前区未触及细震颤，相对浊音界无扩大，心律71次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征阴性。 腹部平坦，柔软，无腹壁 静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，移动性浊音 阴性，肝区无叩痛，肠鸣音5次/分。**、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，无压痛，无叩击痛，关节无红肿、活动自如，双下肢无 水肿。左侧肢体肌力、肌张力降低。左侧膝、跟腱反射正常存在，左侧霍夫曼征、巴彬斯基征、布氏征及克尼革氏征均阳性。 辅助检查： 入院诊断： 多发性脑梗死
经过针灸和中药治疗原来左侧手不能动，现患者手指可以举过嘴到鼻部，左侧小腿可以伸缩。
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发表于 2025-10-22 16:19
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