内科住院病历

占*慧

内科住院病历

二、住院病案示例
    内科住院病历
    姓名:胡××          性别:男                          病案号:29321
    年龄:45岁            婚况：已婚                       职业：工人
    出生地：北京         民族：汉                         国籍：中国
    家庭住址：××区××街2号                             邮政编码：100700
    入院时间:1989年3月21日15时30分                  
    病史采集时间：1989年3月21日16时
    病史陈述者：患者本人
    可靠程度：可靠
    发病节气：春分后1天
    问诊:
    主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
    现病史：1989年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38℃，WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
    既往史：平素身体尚可，未患过肺结核及肺炎，未患过肝炎，去年查肝功无异常；1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病，亦无外伤史。
    个人史：出生于北京，曾去过广东、东北、苏杭等地，住地无潮湿之弊，条件尚可。喜食辛辣，吸烟十余年，10支/日，少量饮酒。
    婚育史：25岁结婚，配偶有咳喘咯血史多年，有一男一女，身体尚健。
    过敏史：否认过敏史。
    家族史：母亲年过七旬，尚健。父因“脑出血”于1980年去世。
    望、闻、切诊：
    神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
    声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
    皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
    舌象：舌苔黄微腻略滑，舌质红而无瘀点，舌体大小适中无齿痕，活动自如， 舌底脉络色红，未见迂曲。
    脉象：六脉弦滑略数，右寸浮，左尺细。
    头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。咽部色泽红润，未见乳蛾。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
    胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。
    腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
    前后二阴及排泄物：无阴囊肿大，无脱肛及痔瘘。大便黄而干，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。
    体格检查：
    T38℃     P92次/分     R26次/分     BP17.3/12kPa
    神志清楚，营养中等，发育尚可，查体合格，全身浅表淋巴结不肿大，无皮下结节，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在，心界正常，心律92次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。右肺呼吸音低，中部语音传导增强，可闻及中小水泡音，左肺呼吸音略粗，腹部平坦，柔软无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。
    实验室检查：
    血常规：RBC450万/mm3(4.5×1012/L) Hb14g% WBC29800/mm(2.98×1010/L) N97% L3%
    尿常规：正常
    大便常规：正常
    胸部正位片：右中部大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。
    四诊摘要：
    患者陈××，中年男性，素体虽健但较消瘦，嗜烟酒辛辣，此次急性起病，有外感史，刻下发热恶寒并见，发热重于恶寒，咳嗽时作，右胸掣痛，咳嗽加剧，咯暗红色痰，质粘稠而量多。咽干口渴喜冷饮，不欲饮食，小便黄少，大便干结。舌红苔黄微腻，脉右寸浮滑数，左弦滑数。
    辨证分析：
    从四诊来看，急性起病，寒热并见，脉浮符合外感发热而不符合内伤发热特点。从治疗过程来看，不符合感冒，更非喉核肿大所致发热。发生于春季，则非冬温。可考虑为风温或春温。后者为伏气温病之一，初起即有里热壅盛，津伤较重，口渴尿赤，舌红甚。咳嗽并非必然见症，而本例患者，以热、咳、痰、口渴为主，故诊断为风温为宜。患者形体瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蕴热，又时值春季，风气当令，患者不慎衣着，外感风热病邪，肌表被束，卫气不达则见头痛，恶寒发热，周身酸楚。肺主宣发肃降，开窍于鼻，肺卫受邪，肺气闭郁不宣，痰热蕴结，清肃之令失常，则见咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰热阻肺，脉络失和而不通，不通则痛，故见右胸掣痛。肺与大肠相表里，肺气不降，腑气不通，且肺胃内有蕴热，津液受灼，则见大便秘结，小便黄少。舌红苔黄微腻，脉弦滑略数为内有痰热之象。右寸浮为表邪未尽之征。综观脉症，病位在肺、胃、大肠，以实热为主，但与阳明腑实证仍有区别，后者一般有身大汗、大渴、脉洪大等特点，本证则热、咳、痰、胸痛为主，兼有腑气不通，故属卫气同病、痰热蕴肺，兼有腑气不通、脉络失和之证。
    西医诊断依据：
    1.急性起病，主要表现为寒战发热，咳嗽胸痛，痰黄转暗红色。
    2.右肺呼吸音低，中部闻及中小水泡音。
    3.WBC29800/mm3(2.98×1010)，N97%，L3%，胸片示：右中肺大片阴影。
    入院诊断：
    中医诊断：风温
    卫气同病，痰热蕴肺
    西医诊断：大叶性肺炎，右中肺
    治则治法：
    急则治其标，先以祛邪为主。疏风宣解，清泄化痰，佐以通腑和络。
    方药：
    1. 5%GS500mL加入清开灵40mL静脉点滴，每日1次。
    2. 汤药：以银翘散合麻杏石甘汤加减。
    麻黄9g 生石膏(先煎)50g 连翘10g 薄荷(后下)5g 银花12g 鲜芦根50g 杏仁10g 炒牛蒡子10g 黄芩10g 全栝蒌50g 丝瓜络10g 酒军9g
    煎服方法：上方水500ml，煎30分钟，取汁300ml，分2次口服，日1剂。
    辨证调护：
    宜保暖、避风寒、忌生冷。密切注意呼吸、汗出、脉象、面色之变化。
                           实习医师签全名：ｘ　ｘ　ｘ
                           住院医师签全名：ｘ　ｘ　ｘ
                           主治医师签全名：ｘ　ｘ　ｘ

s****g

#2  

谢谢楼主!!
中
西



医结合!

医*

这个强。参照你这个了。

公*

不错```好像好详细呀``如果我们考试这么详细时间够吗?/