精神科疑难病例：自言自语、乱跑、牌气大

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主诉：缓起自言自语、自关、乱跑、牌气大、失眠等11年。现病史：患者于2015年无明显诱因出现精神失常，主要表现为一个经常自言自语，无故发笑，问其原因也不回答，别人叫他也不回答，经常一个人到外面乱跑，能自行回家，脾气大，经常无故对家人乱发脾气，有时打东西，多次无故殴打家人：晚上睡眠差，间断入睡，睡眠约3－5小时，家人也没有重视和治疗，病情逐渐加重，2014年到我院门诊就诊，诊断为“精神分裂症”，给予“阿立哌唑片5mg-30mg”口服治疗，在家服药不规律，病情时好时坏，后到湘雅附二医院及深圳康宁医院门诊就诊，诊断同前，治疗上予以”阿立哌唑片30mg/天、奥平片10mg/天”口服治疗，因服药不规律，病情稍微好转，后来多次到我院门诊取药，在家间断服药，效果欠佳，病情时好时坏，患者认为自己发脾气，打东西**是因为心情不好，所以才会控制不住，如果自己平静下来，就不会出现这个情况。所以觉得吃抗精神病药物也没有必要，今年6月1日在山东青岛接回家，回家后出现自言自语，无故发笑，问话不答，闷闷不乐，孤僻，不愿意跟人交流，认为父母经常没事找事，有时候自己明明做的很好了，父母也认为做的不好，经常无故找家人发脾气，并有**，打东西的行为，晚上睡眠差，间断入睡。患者解释是心情不好，情绪不知道如何释放，才会出现这个情况，让患者解释为何自言自语，患者不承认有这个现象，患者自诉，三年前因为欠债，逐渐出现心情不好，兴趣下降，精力不足，容易疲劳，觉得自己没有能力，什么事情都做不成功，偶尔出现**想法，患者认为自己经常胡思乱想，所以可能有精神问题，但是不认为自己有其他异常表现。这次住院前，患者将银行卡借给别人，涉嫌诈骗，但是本人不记得这个事情，家人为求系统治疗，送至我院住院治疗，门诊以“精神分裂症”收入我科，患者本次起病以来，无明显高热、惊厥、昏迷、抽搐、倒地等现象。饮食可，大、小便正常，体重无明显变化。     

既住史：一般
健康状况：良好，无急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。生于本地，无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传史。      入院体查：T136.7C，P174次/分，R:20次/分BP：124/83mlg神志清晰，自动体位，皮肤黏膜正常，浅表淋巴结不肿大，头颅正常，巩膜无黄染，心脏听诊无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。**外生殖器未查。脊枉、四肢无畸型，四肢活动正常。四肢肌力、肌张力正常，克布巴氏征阴性。      
精神状况检查；意识清晰，仪整，年貌相符：定向力可，交谈接触被动合作，回答问题部分切题，否认错觉及感知综合障碍，引出言语性幻听，诉耳边听见有很多人和自己讲话，听不清讲什么内容：否认幻视、幻味等。引出原发性被害妄想、关系妄想、被洞悉感。无故怀疑有人要害自己，看见别人在讲话时认为是在讨论自己，讲自己的坏话，不说出来别人也自己内心的想法和秘密。注意力集中，智能、记忆力、计算力、判断力正常。自诉心情不好，愁眉苦脸，未见有笑容，很少与病友交流，自我评价低，觉得做什么都不成功，偶尔有想吃安眠药**情况，兴趣下降，每天做完事情就想躺着，什么都不想做，意志活动减退，生活懒散，对未来无任何规划。本能活动减退，睡眠差，有冲动伤人及打东西的行为。自知力缺乏，患者认为自己经常胡思乱想，所以可能有精神问题，但是不认为自己有其他异常表现。也不认为自己需要吃药治疗，认为吃药治疗不能解决他的问题。家属说患者出去打工，被二十几个工厂辞退，每个工厂都是做一个月左右，没有一个地方可以长期做。     

辅助检查：
血帘规示NC，5.65*10、Hb，163g/几；胸片示左侧胸膜粘连
心电图示正常心电图，肝功能、管功能、血糖、血脂，电解质示正常范围，大便常规示阴性。
小便常规示阴性。
脑电图示轻度异常EG+A，TCD示大致正常范围
腹部彩超示肝光点细密、胆囊壁精毛精，头部Ct示脑裂沟稍宽。      

治疗:患者既往使用阿立哌唑治疗，大药量达到了30mg/日，起效比较快，但是不彻底，患者本人对于药物有抗拒，不愿意吃，目前给予利培酮治疗，目前利培酮片1mgQd+1mgQn。目前仍有自言自语，无故发笑，整日呆坐，也不主动与人交流。未引出被害妄想，未引出被控制体验，患者不承认自己有幻听。        
这次住院前，患者将银行卡借给别人，涉嫌诈骗，但是本人不记得这个事情，**机关要求医院出具具体诊断证明，目前这个病人主要疑惑的是他的诊断到底是什么？需要怎么鉴别？目前治疗依从性不好，如何解决？

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此消息发自Android版诊疗助手