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[病例讨论] 精神科疑难病例:自言自语、乱跑、牌气大

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发表于 2024-6-8 22:23 | 显示全部楼层 |阅读模式

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主诉:缓起自言自语、自关、乱跑、牌气大、失眠等11年。现病史:患者于2015年无明显诱因出现精神失常,主要表现为一个经常自言自语,无故发笑,问其原因也不回答,别人叫他也不回答,经常一个人到外面乱跑,能自行回家,脾气大,经常无故对家人乱发脾气,有时打东西,多次无故殴打家人:晚上睡眠差,间断入睡,睡眠约3-5小时,家人也没有重视和治疗,病情逐渐加重,2014年到我院门诊就诊,诊断为“精神分裂症”,给予“阿立哌唑片5mg-30mg”口服治疗,在家服药不规律,病情时好时坏,后到湘雅附二医院及深圳康宁医院门诊就诊,诊断同前,治疗上予以”阿立哌唑片30mg/天、奥平片10mg/天”口服治疗,因服药不规律,病情稍微好转,后来多次到我院门诊取药,在家间断服药,效果欠佳,病情时好时坏,患者认为自己发脾气,打东西**是因为心情不好,所以才会控制不住,如果自己平静下来,就不会出现这个情况。所以觉得吃抗精神病药物也没有必要,今年6月1日在山东青岛接回家,回家后出现自言自语,无故发笑,问话不答,闷闷不乐,孤僻,不愿意跟人交流,认为父母经常没事找事,有时候自己明明做的很好了,父母也认为做的不好,经常无故找家人发脾气,并有**,打东西的行为,晚上睡眠差,间断入睡。患者解释是心情不好,情绪不知道如何释放,才会出现这个情况,让患者解释为何自言自语,患者不承认有这个现象,患者自诉,三年前因为欠债,逐渐出现心情不好,兴趣下降,精力不足,容易疲劳,觉得自己没有能力,什么事情都做不成功,偶尔出现**想法,患者认为自己经常胡思乱想,所以可能有精神问题,但是不认为自己有其他异常表现。这次住院前,患者将银行卡借给别人,涉嫌诈骗,但是本人不记得这个事情,家人为求系统治疗,送至我院住院治疗,门诊以“精神分裂症”收入我科,患者本次起病以来,无明显高热、惊厥、昏迷、抽搐、倒地等现象。饮食可,大、小便正常,体重无明显变化。     

既住史:一般
健康状况:良好,无急慢性传染病史,无外伤史,无手术史,无药物过敏史,无输血史。生于本地,无长期外地居住史。无特殊嗜好。无家族遗传史。      入院体查:T136.7C,P174次/分,R:20次/分BP:124/83mlg神志清晰,自动体位,皮肤黏膜正常,浅表淋巴结不肿大,头颅正常,巩膜无黄染,心脏听诊无杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。**外生殖器未查。脊枉、四肢无畸型,四肢活动正常。四肢肌力、肌张力正常,克布巴氏征阴性。      
精神状况检查;意识清晰,仪整,年貌相符:定向力可,交谈接触被动合作,回答问题部分切题,否认错觉及感知综合障碍,引出言语性幻听,诉耳边听见有很多人和自己讲话,听不清讲什么内容:否认幻视、幻味等。引出原发性被害妄想、关系妄想、被洞悉感。无故怀疑有人要害自己,看见别人在讲话时认为是在讨论自己,讲自己的坏话,不说出来别人也自己内心的想法和秘密。注意力集中,智能、记忆力、计算力、判断力正常。自诉心情不好,愁眉苦脸,未见有笑容,很少与病友交流,自我评价低,觉得做什么都不成功,偶尔有想吃安眠药**情况,兴趣下降,每天做完事情就想躺着,什么都不想做,意志活动减退,生活懒散,对未来无任何规划。本能活动减退,睡眠差,有冲动伤人及打东西的行为。自知力缺乏,患者认为自己经常胡思乱想,所以可能有精神问题,但是不认为自己有其他异常表现。也不认为自己需要吃药治疗,认为吃药治疗不能解决他的问题。家属说患者出去打工,被二十几个工厂辞退,每个工厂都是做一个月左右,没有一个地方可以长期做。     

辅助检查:
血帘规示NC,5.65*10、Hb,163g/几;胸片示左侧胸膜粘连
心电图示正常心电图,肝功能、管功能、血糖、血脂,电解质示正常范围,大便常规示阴性。
小便常规示阴性。
脑电图示轻度异常EG+A,TCD示大致正常范围
腹部彩超示肝光点细密、胆囊壁精毛精,头部Ct示脑裂沟稍宽。      

治疗:患者既往使用阿立哌唑治疗,大药量达到了30mg/日,起效比较快,但是不彻底,患者本人对于药物有抗拒,不愿意吃,目前给予利培酮治疗,目前利培酮片1mgQd+1mgQn。目前仍有自言自语,无故发笑,整日呆坐,也不主动与人交流。未引出被害妄想,未引出被控制体验,患者不承认自己有幻听。        
这次住院前,患者将银行卡借给别人,涉嫌诈骗,但是本人不记得这个事情,**机关要求医院出具具体诊断证明,目前这个病人主要疑惑的是他的诊断到底是什么?需要怎么鉴别?目前治疗依从性不好,如何解决?

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