康复心理学案例解析

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一、女，20岁，大一学生，第一学期即有两门挂科，并因逃课多次被辅导员批评教育。由于父母感情不合，常年离家在外各自做生意，她与妹妹自幼便被委托给外婆照顾。由于外婆与母亲的关系也有问题，对姐妹俩并无太多热情，并疏于管理。在单调寂寞、缺少父母关照，偶尔还会被其他小朋友欺负的环境中，她觉得愤怒又绝望，于是除了逃课，还逐渐学 会了动手打架，名为自我保护。考上大学之后，也没看到家里有回暖的希望，于是仍旧我行我素，孤独地 支撑自己。不想上课时，就在宿舍喝酒，或者吸着烟在某处发呆或闲逛。 她认为能有今天这种状态应该有父母的过错，记得第一次吸烟时，父亲并没有制止，于是接下来的酿酒等不良习惯也毫无障碍地顺利养成。所以，她也不屑与父母沟通，除了妹妹，不承认自己还有什么亲人值得牵挂。至于未来，也只能是走一步看一步，没什么太明确的目标和愿望。

讨论：1.该学生属于哪种人格问题？

      2.导致这种现象的主要原因是什么?

参考答案：该学生的人格问题有：任性、自私、野蛮、无礼、惟我独尊、敌对情绪、攻击等。导致这种现象的主要原因是其家庭教育，该学生从小缺少父母的关爱，在一个放纵的环境下长大，所以形成了这样的人格特点。

二、患者，女，58岁，多年来反复全身多处肌肉疼痛，遍布颈肩腰背双下肢，发作不定时，每次几天到 数十天，疼痛剧烈，无法行走活动，常因与丈夫吵架后发作。患者常常伴焦虑、抑郁、烦躁、哭泣、失眠、噩梦。多次到不同医院就诊，症状反复显著，认为自己得了不治之症，心理负担重。患者家庭有30多 年的家暴史。一年前在遭受丈夫的殴打后，夫妻间不再说话，全身疼痛症状较前明显加重，发作频繁，一年间辗转四五家医院求治。 住院检查：肌酶学、ESR、ASO、RF、CRP、 AKA、CCP、HLA-B27等风湿及免疫学检查均未见明 显异常，腰椎MRI提示腰椎间盘突出，血尿常规正常。生理及心理行为检查发现，生理方面：全身疼痛无力，活动困难，稍微活动后症状加重。心理行为： 患者精神不振、情绪抑郁、反应迟钝、失眠多梦，注 意力不集中、烦躁、焦虑，易惊易怒易哭泣。

确诊：纤维肌痛综合症。

讨论：如何对患者进行心理治疗！

参考答案：对患者实施支持性心理治疗、渐进式 放松训练、冥想疗法，同时给予积极暗示。对夫妻二 人实施婚姻治疗，解决家庭内部矛盾，协助建立交流 勾通互动模式。配合药物治疗，应用氟西汀、阿米替 林、塞来昔布、曲马多片等，经过上述治疗后，患者治愈出院

三、患者，男，28岁，大约于4年前开始出现无明显 诱因的入睡困难，有时躺在床上几小时不能入睡，入睡后多梦，晨起感到头晕、头痛、耳鸣、腰酸腿痛、 困乏、全身难受、心烦、不能集中注意力学习。当地医院门诊给予安定类及中药治疗，服药早期睡眠曾有好转，停药后病情复发，症状时好时差。近来因工作 压力大，失眠症状加重。门诊拟“睡眠障碍”收住入院。发病以来，无高热、寒战、昏迷、抽搐，无明显体重减轻。既往身体健康，无嗜酒史；病前性格外 向；体格检查无异常。精神科医生与患者接触后，发现意识清晰，衣着适时，整洁，智力正常，接触主动，交谈好，对睡眠过度关注。睡眠不好时感头痛、 头晕，腰酸背痛，全身不适等。情感反应正常，主动要求治疗，无其他精神病症状，实验室及仪器检查正常。

讨论：根据患者上述症状和相应检查判断患者患了何种疾病？应采哪些方法为其治疗

分析：睡眠障碍。可以让患者在服用药物的情况下

采用以下方法治疗患者的睡眠障碍:

参考答案: 1.支持性心理治疗康复治疗师鼓励患者谈出自己的问题，听取诉述，然后提出建议、指导或劝告，帮助来访者度过或克服危机。当患者面临压力、挫折等无法克服的困难和事件而导致失眠时，则应帮助他们 面对现实、接受事实，并进行自我调适。最基本的治疗技巧有：耐心倾听、解释指导、鼓励保证、语言暗 示、摆正关系。 2.认知行为疗法（1）放松训练。各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍，常采用放松疗法，以摆脱困境，消除紧张、焦虑情绪。常见的方法 有腹式呼吸放松法，渐进式肌肉放松训练（应用肌肉 紧张和放松交替的锻炼以达到入睡时的深度松弛）。 （2）刺激控制疗法。主要操作要点是：①无论夜里睡了多久，每天都坚持在固定的时间起床；②只在卧室内睡眠，除了睡眠外，不在床上或卧室内做任何事情：（ 醒来后的15～20分钟一定要离开卧室；④在感到困倦时才上床。（3）控制程序疗法。包括控制入睡时间、起床时间、觉醒刺激、每天最少需要睡眠时间和紧张刺激。（4）反常意向法，要求患者自己尽可能长时间的保持觉醒，目的是制止执意想要入睡而通常 可能产生的相反意向。（5）生物反馈法。（6）养成 良好的睡眠习惯。制定适宜的作息时间，白天起床活 动，参加力所能及的体力劳动或体育锻炼，防止白天 贪睡而夜间不眠。此外，睡前不喝浓茶、不服用兴奋 剂（咖啡等），睡前避免大脑皮质过度兴奋，如看惊 险小说、电视及无休止的闲聊。（7）其他。保持床铺 平整、舒适、温暖，保持适宜的温度、湿度，空气流通。做好睡前的准备工作，如洗脚、沐浴。

四、患者，男，61岁，大学文化，右利手。2008年2 月初，患者无明显诱因出现头痛、头晕、恶心、呕吐 等症状，前往某医科大学附属医院进行检查，经头颅 CT检查显示：左侧颞叶大面积脑梗塞，行溶栓、扩管、营养脑细胞、改善脑代谢治疗。自发性言语流畅，大量错语，自述为听不懂他人说话，但可听到社会自然音及动物叫声，纯听力检查及听觉诱发电位双 侧均正常。 患者于2008年4月入院后行康复治疗，经《汉语 标准失语症检查表》检查，结果如下：1.自发语言流畅，伴错语，轻微运动性构音障碍。2.听理解严重障碍 名词、动词、句子正答率均为0，反复提示无反应,表现 茫然。3.复述、听写、口语指令均不能完成。4.在名 词及动词检查中，命名正答率100%，描写正答率100% 阅读正答率90%；在句子检查中：描写正答率50%，阅 读正答率60%。5.出声读、抄写正答率均达100%。6 漫画说明及描写：语法结构基本正常，但有词语替代现 象。7计算正答率90%。8.10种常用社会环境音辨别（包括鼓掌、雷声、牛叫声、羊叫声、火车声、汽车 声、铃铛声、哭泣声、笑声、咳嗽声）正答率为 90%。言语诊断为：纯词聋。 患者伴随严重的神经心理学问题，整日精神紧 张，惶恐不安，烦躁易怒，悲伤易哭。考虑为脑损伤 后，大脑心理活动机能的完整性和统一性遭到破坏所 致，尤其是严重的听理解障碍导致患者失去与外界交 流的主要手段，对病情的无知和恐惧加剧了患者的心 理障碍，而且患者的痛苦无人理解，无人疏导，导致 其心理障碍日益加重。

讨论：怎么对患者的心理障碍进行心理治疗？

参考答案：

心理治疗：用纸笔的方式与患者随时 进行交流沟通支持，根据其情况给予心理疏导。矫正 负性情绪体验，进行新的有效行为帮助患者与他人进 行交流，提供可选择的生活方式，改善与患者间的治 疗关系，并指导患者家属如何与患者交流，给患者及 时的支持。 经过积极的心理治疗，患者焦虑、抑郁、烦躁情 绪明显缓解，积极配合治疗，言语能力有了明显的提高，可以与他人进行日常交流。

五、患者，男，55岁，右侧肢体无力伴摄食-吞咽障碍一月。患者一月前无明显诱因突发肢体无力，摄食吞咽不能。头颅MRI示：脑干梗塞。行溶栓、扩张脑血管、气管切开等治疗后，入我科行摄食-吞咽训练。 体检发现：左侧肢体肌力明显减退，Brunnstrom 分级：左上臂I级，左手级，左下肢II级。洼田俊夫饮 水试验：极重度障碍。环咽肌失弛缓，无吞咽反射出现。 确诊：脑干梗塞-肢体运动障碍，摄食-吞咽障碍，行气管切开术后。 心理问题：由于患者完全不能进食，只能借助胃管进食，且因吸入性肺炎反复感染，大量使用雾化吸入，抗生素药物治疗等因素，致使患者极度焦虑、抑郁、悲观、绝望、极度恐惧。 讨论：如何对患者进行心理治疗？

参考答案：采用支持性心理治疗，对患者的问题有充分的共情，积极为患者寻找其他的心理支持源；采用认知疗法，对患者进行健康教育，缓解其过度的担忧情绪：采用行为疗法，找出患者的兴趣爱好，帮助患者重新投入到兴趣爱好中，以减少其过度焦虑。

六、患者，男，42岁，胸椎外伤后双下肢功能障碍、 大小便功能障碍三月。患者三月前在工地不慎从高处 坠落，即感全身疼痛，双下肢丧失知觉、麻木无力，大小便功能障碍，出现尿潴留、大便不能。患者只能 用尿袋排便，大便使用开塞露，甚至需别人帮助用手 掏出。胸椎MRI示：胸4、5椎体骨折，脊髓损伤。行手术治疗后，入康复科行综合康复训练º体检发现：双下肢肌力0级，胸4椎体以下深、浅感觉消失。确诊：脊髓损伤-双下肢功能障碍、大小便功能障碍。心理问题：由于患者大小便不能自理，佩戴导尿管，行动不便，只能坐轮椅转移，正常的生理功能无 法完成，患者感觉非常自卑，觉得无颜见人，不愿与人交往，且患者有明显的焦虑、恐惧、烦躁、抑郁情绪。

讨论：针对排泄功能障碍的患者存在的自卑和焦 虑烦躁 抑郁情绪如何进行有效的心理康复？

参考答案：心理治疗：给予支持性心理治疗，解释目前康复阶段主要以解决大小便功能，预防并发症 为主要目的。告诉其经过积极的康复后，大小便功能会得到改善，大小便基本可以自理。而且与其他患者相比，如卒中或其他较重患者（植物人），自己尚有 清醒的大脑，下肢功能暂时可以由轮椅辅助，经康复 治疗后仍可以工作。让患者运用“合理化”等心理防卫 机制缓解内心的痛苦，并鼓励其亲人、朋友积极参与，给予良好的家庭和社会支持。经心理治疗后，患者情绪逐渐平稳，积极配合治疗。通过实施膀胱功能 及直肠功能训练后，患者大小便功能明显改善，能与人自如的交往。

七、小李在一场摩托车事故中不得不截了左上肢，但是在手术后他却一直能够感觉到那只胳膊的存在，但 他看着胳膊的时候，那里什么都没有。就像一个恶性循环，他感到幻肢痛所以去看胳膊，越看他越觉得 痛。更奇怪的是，在手术后再次开始刮胡子的时候当他刮左边脸上胡子时他会感到他的幻肢又开始刺 痛。医生发现，当用棉签触碰小李的左脸的时候，他 不仅能感受到棉签在脸上，同时也觉得棉签在触碰他不存在的那只手臂，甚至是当棉签划过他的脸颊的时 候，他能感觉到这种“划过去”的感觉出现在他的脸上和他的不存在的左肢上的心理康复？

参考答案：幻肢痛是主观感觉已被截除之肢体依然存在，并有剧烈疼痛的幻觉现象。截肢患者经历了 痛苦的病程，他们更加关注自己的躯体。幻肢痛在手 术后最初6个月内经常发生，夜间尤甚，有时甚至忘 记自己截肢，常出现跌伤，之后频率和强度逐渐降低。 截肢患者心理康复的目的在于帮助患者迅速度过心理危机，认识自我价值，重新树立自尊、自信、自立，对现实采取承认态度，积极投入恢复功能的训练 中去。这是医生、护士、假肢技师、物理治疗师、作业治疗师、社会工作者、截肢者本人、单位领导及其亲朋好友的共同任务，上述人员共同关注截肢患者的 心理康复，对患者正视现实、适应生活具有重要的意义。根据患者的心理特点及身体康复状况，按照心理康复原则，为患者制定心理康复计划。

八、患者为老年女性，在一次火灾中被重度烧伤， 手、脸、腿部很多瘢痕，严重影响了患者的社会功能。患者独居。目前失眠严重，主要受到疼痛、痒等 躯体不适以及担忧自己不能恢复的心理影响，此外， 即使很困了，睡着后也经常被关于火灾那件事而惊 醒。患者非常愤怒，因为觉得这是他人造成的，为啥 自己要受罪：也非常担心自己即使功能不受影响，但 是脸上这么多瘢痕，不愿出去社交，自卑，感到孤独；自己埋怨自己为啥不跑快点。

讨论：如何帮助患者进行心理康复？

参考答案：通过心理评估发现患者焦虑及抑郁情 绪均为重度，此外，其他负面情绪，包括愤怒、内疚、自卑等也非常严重。患者的消极应对方式也加剧了患者不良情绪，让患者越感孤独、自卑，愤怒也没 有宣泄口。心理治疗师采用认知行为疗法，首先让患者不要自责，同时采用行为疗法，包括松弛训练、积极应对等促进患者睡眠及社交的恢复。采用心理支持 疗法帮助患者宣泄不良情绪，并为患者提供心理支持。

九、患者，女，68岁，脑血管瘤术后右侧肢体功能障碍5月余。患者言语障碍、认知障碍、运动障碍明显。常哭泣流泪，拒绝行康复训练，拒绝进食，稍不如意或碰痛就大喊大叫，夜间令同病室病友无法休息。 住院检查：头颅CT:左侧额颞顶叶及基底节区大片状、条片状低密度影，边缘模糊，左侧脑室受压变窄，中线结构右移。 查体发现：心理行为：患者精神不振、情绪低 落、反应迟钝、缄默、悲伤流泪、注意力不集中、烦躁、焦虑、易激惹、易大哭大叫。生理方面：食欲下降、体重减轻、失眠、疲劳、乏力，心血管系统疾病症状（头晕、头痛等）。

讨论：1.根据病例所述，患者的临床表现属于什 么心理问题？

  2.该心理问题的产生原因有哪些？

  3.该心理问题的系统康复措施有哪些？

参考答案:1.脑卒中后抑郁。 2.脑卒中后抑郁是以精神运动迟滞、心境低落、 兴趣下降、睡眠障碍等为特征的一类情感障碍疾病，属 于继发性抑郁。卒中后并发抑郁与患者受损部位和严 重程度、卒中后评定的时间、精神量表的选择、患者 来源及性别、年龄等因素相关。具体体现在：（1）与 大脑损伤引起去甲肾上腺素和5-羟色胺（5-HT）之间 的平衡有关，脑卒中后使其传导通路受到损害，导致神 经递质的相关功能低下而引起抑郁；（2）脑卒中后引 起功能障碍而失去独立生活能力，从而产生悲观、绝 望，导致抑郁的发生；（3）脑卒中患者损伤部位在 优势半球和额叶近端损害，会明显引起卒中后抑郁的 发生。 3.卒中后抑郁的心理特征体现在因认知功能受损 而产生的思维方式改变，情绪控制能力减弱以及行为 方式的改变，针对卒中后抑郁可以进行以下康复： 心理治疗：心理支持疗法、人际心理治疗、认知 行为疗法、婚姻家庭治疗等；药物治疗：三环类抗抑 郁药如阿米替林、去甲替林等；选择性5-羟色胺再摄 取抑制剂如氟西汀、帕罗西汀等；单胺氧化酶抑制剂 如苯乙肼等；精神兴奋药如利他林等；其他治疗：高 压氧治疗、电惊厥治疗、针灸疗法等。

十、患者，男，64岁，头晕伴左侧肢体乏力2月余。2 月余前无明显诱因出现头晕、言语不利、发僵、左侧 肢体无力，不能站立、行走。于一日晚饭后出现胡言 乱语、人物、地点、时间定向力下降。有幻觉、妄 想、虚构，坐立不安、恐惧、认为妻子不忠于他，且 要加害与他，症状逐渐加重。 门诊检查：头颅MRI:右侧丘脑区、中脑大脑脚及 右侧枕叶多发脑梗死。 查体发现：神志清楚、言语欠清晰，计算力、理 解力、定向力、记忆力正常。心理行为：患者情感淡 漠、注意力减退、有被害妄想、恐惧不安、烦躁焦 虑。生理方面：疲劳、乏力、恐慌、出汗。

讨论：1.该患者属于何种精神、情绪障碍？

      2.该心理障碍有哪些典型的心理特征

      3.如何对于该心理障碍进行系统的心理康复

参考答案： 1.丘脑损伤后所致精神障碍。 2.丘脑损伤多出现对侧感觉障碍、半侧肢体自发 性疼痛、特发性挛缩及暂时性轻度偏瘫等，双侧丘脑梗 死及出血可出现精神、情感、智力、记忆障碍等症 状。精神异常包括：躁狂状态：不能安静卧床、易激惹、冲动、狂叫狂喊、毁物打人、偏执妄想、幻视幻 听等。抑郁状态：痴呆、精神淡漠、少言寡语、睡眠 障碍、喜怒无常。智力障碍：言语功能障碍，对周围 环境适应能力差。性格改变：情绪不稳、易怒、难以 劝说、暴躁冲动、孤僻偏激等。 3.对于丘脑损伤后所致的精神障碍，可以进行以 下心理康复：（1）对于躁狂类患者，避免心理上的刺激，减少 不良因素的干扰，综合社会、家庭支持系统，尽量减 轻精神症状；（2）对于抑郁患者，进行心理支持治 疗；（3）对存在认知障碍患者进行认知训练。

十一、患者，女，43岁，一年来常在左胸下方出现短暂 的胸痛，每次约10秒，发作不定时，未见明显的诱 因。患者常感到心慌、气短、失眠、多梦，认为自己 患有心绞痛，含硝酸甘油却无效。特别是在情绪不佳 时，症状更为明显。患者自己怀疑患有心脏病，心理 负担重。 门诊检查：胸部X线片、心电图和超声心动图等 检查结果均正常。 查体发现：心理行为：患者精神不振、情绪低 沉、反应迟钝、失眠多梦，注意力不集中、烦躁、焦 虑，易惊易怒。生理方面：疲劳、乏力，心慌、出 汗、心血管系统疾病症状（心悸、心律不齐、头晕、 头痛等）。 确诊：心脏神经官能症。

讨论：如何针对心脏神经官能症患者的人格特点和心理反应进行心理康复？

参考答案： 心脏神经官能症患者常有明显的躯体化症状，存 在明显的抑郁和焦虑。其相关临床症状是由于紧张、 焦虑、失眠、精神刺激等因素引起的以心血管疾病的 有关症状为主要表现的临床综合征，属于功能性神经 症的一种。与患者神经类型及人格特征、环境因素等 有关。在治疗中常采用“双心”医学模式，从心脏、心 理双重角度给予关注、治疗与疏导。如果患者出现明 显的焦虑、抑郁情绪，需要有针对性地进行支持性心 理治疗、认知矫正、行为疗法等，改变对疾病的消极 看法和态度，消除紧张情绪，积极配合治疗，具体如 （1）心理治疗：1使患者了解本病的性质以解除 其顾虑，使其相信并无器质性心血管病；②医护人员 必须有耐心，以获得患者的信任和合作；③避免各种 引起病情加重的因素，引导其正确对待社会与家庭矛 盾；鼓励患者进行体育锻炼，积极参加户外团体活 动；④鼓励患者自我调整心态，安排好作息时间，适 量进行文娱、旅游。（2）给予药物对症治疗：可根据病情用药以减轻症状，可用小剂量的镇静剂：心悸明显可遵医嘱服用β受体阻断剂。

十二、张先生，25岁，高中毕业，销售人员。因腹泻、 便秘交替，胃肠不适伴睡眠不好就诊某一家民营医院 消化科。行肠镜检查，发现一小息肉随即给予摘除。 但张先生胃肠不适以及睡眠问题仍没有解决，担心该 医院病理诊断不正确，在以后的数月内辗转于各大医 院就诊，先后进行肠镜10次，胃镜6次检查，每次正 常的结果使得他症状好转数天，但随后又出现过度担 忧、胃肠不适、睡眠差的症状，整天心神不宁，惶惶 不可终日，以至于不能正常工作，产生辞职念头。

讨论：如何对胃肠道神经症患者进行心理康复？

参考答案： 本案例患者为年轻的销售人员，由于工作性质和压力，导致其可能饮食不规律、心理压力大，从而表 现为胃肠道神经症。治疗中采用解释性或心理疗法减 轻病人的思想负担，消除其负性情绪，使其了解心理因素对疾病发生、发展、好转的影响，另外还可以使用放松疗法、生物反馈疗法等。

十三、王某，36岁，中学教师。紧张不安、焦虑、担心、睡眠困难、工作和社会交往效率下降3个月。主 诉：3个月前，一位患糖尿病10多年的老师因眼底出 血提前病退，我到医院体检也被确诊为糖尿病。我认 为糟糕透了，担心灾难随时降临。近来，我经常担心 会发生眼底出血、尿毒症等，讲课时也会走神，晚上 久久不能入睡。现在，我与同事交往减少，听到与 糖”有关的话题，就心神不定。

讨论：1.王某存在的主要心理问题是什么？

      2.她出现的一系列负性心理反应的主要原因有哪些？

参考答案：1.过度担忧糖尿病对自己的影响，从而出现很多 焦虑的症状，如时常担心、失眠、心神不宁等。 2.她出现的一系列负性心理反应的主要原因有: ①社会因素：身边一位老师因为糖尿病而提前病退 ②生理因素：自己被诊断为糖尿病；③心理因素：灾难化思维。

十四、许佳，52岁，中学教师，已退休。前2个月被诊断 为乳腺癌。主诉：虽然发现得早，自己的生命保住 了，可是感觉这样活着没啥生活质量；觉得上天对自已很不公平，自己一生多了很多好事，才退休，就被诊断为乳腺癌，为啥自己不在70岁时才得呢，那个时候死了也值得了。自己现在什么都不想做，看到内衣店就回避，害怕夏天，因必须穿内衣。现在对老公的态度非常敏感，害怕老公会离自己而去。觉得自己不再完整。

讨论：对该患者心理康复的要点主要有哪些？

参考答案：①情绪疏导：理解患者，与患者建立 相互信任的关系，帮助患者接受自己的疾病，让其宣 泄愤怒、担忧等负面情绪；②认知行为疗法：改变不合理的想法，如“老公会离开自己”“上天不公平”“自己 不完整”等，矫正功能不良的行为——回避；③家庭治疗：增加患者的社会支持与心理支持。

十五、患者女，34岁，某公司职员。患者一个月前无明显诱因突然感到一种强烈的恐惧涌上心头，同时感到胸闷、心悸、心脏剧烈跳动像要跳出来，呼吸困难、手颤，四肢麻木，伴有强烈的濒死感，病人高声 尖叫呼救。周围同事立即将她送往医院，但在途中病人症状消失，发作整个过程历时十余分钟。病人到达 医院后进行了全面的检查，未发现明显异常。近一个月内，病人又有三次上述发作。

讨论：根据以上症状分析判断患者是哪种病症的典型临床表现？是否需要紧急救治？

参考答案：该例患者发病以焦虑、恐惧情绪为主，无可证实的器质性病变，考虑为一类神经症性障碍。根据发病特点：无特定情境，突发死感伴严重 的自主神经功能失调症状，症状持续时间短暂，自行缓解，符合急性焦虑（惊恐发作）的临床表现。此障 碍有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响，病 程多迁延，患者虽表现出严重的临床症状，但都属于 自主神经功能失调症状，且在医院全面检查，排除器 质性疾病，故无需紧急救治，需要系统的心理康复。

十六、患者，女，28岁，护士。患者在上中专时无诱因出现惧怕到教室，在教室里总感很多同学在看她，紧张不安，不敢抬头，担心被老师提问，偶尔老师提问她，就心慌气促，张口说不出话，憋得满脸通红，害怕与他人目光对视，如果碰到同学或老师则迅速低头离开。参加工作后，经常独处，听说科室举行集体活动，就找借口不去，必须参加时，提前许多天便纠 结、忐忑不安，需要再三犹豫才能硬着头皮勉强参加，平时很少主动给同事打电话，与家人及亲友之间，言谈举止正常，自己为此也很苦恼，最终鼓足勇气寻求医生帮助。

讨论：根据以上症状判断患者属于哪种恐惧症？ 与焦虑症的区别在哪里？

参考答案：该患者的核心症状为恐惧，具体表现 为面对同学或老师，以及身处公共活动场所，总是表 现过分的恐惧，如不敢抬头，害怕与人目光对视。有明显的自主神经功能紊乱症状，心慌气促，脸发红。 其回避行为非常突出，尽量回避科室的集体活动，很少主动给同事打电话，给自己的工作造成障碍，根据以上特点，此患者最恰当的诊断为社交恐惧症。恐惧 症与焦虑症的区别在于：焦虑症发作并不限于任何特 定的情境，无明确的对象，具有不可预测性。而恐惧症发作则有明确的客体或处境，有反复或持续的回避行为。

十七、病人，女，30岁，性格文静，工作认真。病人小时候曾有一只毛毛虫爬到她手上，将她吓哭，之后她 拼命洗手，生怕染上病菌。此后，她就养成了认真洗 手的习惯，现在每天要洗二十几遍手，每次都要仔细用香皂搓洗。还避免触碰她认为“脏”的东西，也尽量 不与别人握手。病人明知没有必要这样“爱干净”，但每次总因为心烦而无法戒除洗手的习惯。

讨论：患者的行为表现符合哪种病症的诊断？为什么？

参考答案：该患者的行为表现符合强迫症的诊断，理由如下：患者起病受心理环境因素影响，小时 候担心毛毛虫在手上传染病菌而拼命洗手，怕“脏”的 观念根植于心，在这种强迫观念支配下，出现反复洗 手的强迫行为，尽量不与别人握手也影响其社会功能，患者深知这些观念、行为不合理、不必要，但无法控制或摆脱，病程迁延，以反复洗手的强迫动作缓解精神痛苦，难以戒除，根据上述特点可作出强迫症的诊断。

十八、患者某女，30岁，教师，已婚。因喜表现自己感情用事，情绪易激动入院。病人在16岁时，不明原 因逐渐表现经常模仿戏剧演员的动作，不分场合身着戏装、头扎鲜花、浓抹重彩地打扮自己。容易发脾 气，自己的愿望如不能得到满足，就烦躁甚至骂人与人谈话时，总想让别人夸自己有能力、外貌出众 等，常感情用事，以自己高兴与否判断事物的对错和人的好坏，对别人善意的批评，即使很婉转，也不能 接受并仇视别人。有时对人过分热情，但若别人稍违于她，就与别人吵架，几乎无亲密朋友，近年来经常 与人发生纠纷。

讨论：患者的症状符合哪种人格障碍的诊断？为什么？

参考答案：患者的症状符合表演型（癔症性）人 格障碍的诊断，理由如下：该患者16岁出现症状，喜好用戏剧化、做作、夸张的表达情绪，但情感肤浅、 易变，易受他人或环境影响，高度自我中心，以自己 高兴与否判断事物的对错和人的好坏，极端情绪性 感到容易受伤，人际交往有时过分热情，但这种交往形成的人际关系一般都比较肤浅多变，并不牢靠，几呼没有亲密朋友，根据上述特点可作出表演性人格障碍的诊断

十九、患儿，男，8岁，小学2年级。攻击性强、冲动、 任性，自入学以来经常与同学发生冲突。学习和游戏 缺乏耐心，时而参与时而破坏，常因不满而与同学打架。上课时很难静下心来听讲，常玩弄手指和学具还经常随意离座走动，或是老师在台上讲，他在座位 上不停地讲，或是发出怪声。做事难以长久集中注意力，写作业时常写一会儿玩一会儿，字迹歪斜，常抄错题目，学具也经常丢失。学习成绩差，总是受到老师的批评。

讨论：1.患儿的主要心理行为问题是什么？

      2.如何为多动症患儿进行系统的康复训练？

参考答案:1.该多动症患儿的心理问题主要表现为注意缺陷、活动过度、冲动任性、自我约束性差、学习困难、人际关系紧张及情感问题和行为异常。2.对患儿所在家庭、学校及社区生活场所进行心理干预，使他们意识到孩子这些异常行为是由于患有儿童多动症而导致的，家长应带孩子去正规的治疗机 构进行系统的康复训练，并注意将行为疗法、自我控 制训练、社交技能训练和医教结合模式等疗法应用到 日常生活中，如条件允许可让患儿在特教学校就读。 教师应理解患儿，为其提供轻松、愉快而又有成就感的学习环境。

二十、小玉，8岁，在母亲35岁时出生，是早产儿，出生时体重仅1.8kg。围生期早产，先天致残导致小儿脑瘫。2岁开始说话，因残疾程度严重，学前曾在当地医院、北京、上海、武汉等大医院接受康复训练，4岁能扶杆走路。7岁时进入特教小学，入学时体重19kg， 能够独立进食，但进食时常使饭粒洒地，不会自我整 理清洁，不能进行家务劳动。坐姿向前冲，不能站立和行走，上下楼梯需要人抱，有自卑心理，不愿与人 交往，但内心又希望有知心朋友。注意力集中不超过 20分钟，形象思维明显滞后，短时记忆能力略低于正 常水平。生性娇气、怕吃苦，希望改善运动功能，但又不愿刻苦锻炼，但对快捷的治疗方法可以接受。

讨论：1.患儿存在的主要心理问题是什么？

      2.根据患儿的情况为其制定一份康复训练计划

参考答案： 1.该脑瘫患儿的心理问题主要表现为认知损害、 情绪障碍及社交障碍等方面。 2.对脑瘫患儿家长提供心理支持和技巧指导，对患儿可运有采用循序渐进链锁法训练其自我服务技 能，运用沙盘游戏疗法及音乐疗法训练其运动功能 运用引导式教育疗法促进其言语、智力、运动、社交 以及个性等方面的发展。

二十一、小布，15岁，日常生活不能自理，不说话，偶尔能用简单单词交流。剖腹产，出生时体重2.45kg，身高46cm，哭声低弱，全身肌力软，其他指标经检测无异常。1岁内生长发育可，吃母乳无力，声音低沉。 1岁后，父母因感情问题离异，随母生活，母亲因抱怨 不满，把仇恨愤怒发泄到孩子身上，有事无事就痛打 孩子，常年将孩子反锁在屋里，用绳子绑住孩子脖子 与屋里的小狗小猫生活在一起，不与孩子进行语言交 流，想起来了或感觉孩子饿了就给孩子些食物。十几 年来孩子吃喝拉撒都在屋里不接触外界，不与他人正常接触交流，表现为不会说话，喜怒无常，吃饱就居独一处，饿了就抢食物乱跑，有时就吃自便或生动物 肉。日常生活不能自理，穿衣、饮食、睡眠及大小便需要精心照顾，行走不知道躲避障碍物。体检：身体 较矮，营养极度差，皮肤弹性差，未见躯体畸形，心肺检查无异常，四肢发育正常，神经系统检查阴性。 意识清，对周围环境漠不关心，低头呆坐，反应迟钝，见到食物就抢，得不到食物就怪叫或拍桌子、哭闹，对周围一切淡漠，怕光。无法进行言语交流，不能书写，偶有自言自语但内容不清。智商无法测试治疗不配合。

讨论：1.患儿存在的主要心理问题是什么？

      2.根据患儿的情况为其制定一份康复训练计划

参考答案： 1.该智障患儿的心理问题主要表现在认知障碍、 行为障碍、情绪障碍、意志障碍、人格障碍、语言发 展水平低及学习能力低。 2.对智障患儿进行家庭支持和指导，让家长成员 尤其父母要科学膳食，重点开展教育训练和智力训 练、日常生活能力训练，帮助患儿能够学会自理生活 能力；加强行为矫正，强化语言训练，接触外界环境，促进人际沟通，改善社交关系；应用抗精神药物 改善异常行为等。

二十二、张先生，76岁，退休工人，中专文化，已婚。患者于3年前无明显原因出现记忆力减退，丢三落四， 不知饥饱，刚吃过饭又要吃，经常张冠李戴，无中生有，脾气急躁、多疑，常因一些琐事与家人争吵。曾 去医院就诊，被诊断为老年性痴呆。患者近一年来症 状明显加重，自己放的东西转身就不记得放哪儿了， 于是怀疑家人偷走了，并逐渐发展到怀疑周围的街坊 邻居，认为别人家放在外面的东西是他家的，经常骂人，与街坊邻居吵架。患者日常生活能力逐渐减退， 买东西不会算账、生活无规律、失眠、态度固执、不听家人劝阻，深更半夜也要出门，出门后常常不认识回家的路。其老伴75岁，在几年照料患者的过程中身心疲惫，子女也奔波于家庭和单位之间，家人都感到心力交瘁。

讨论：1.患者存在的主要心理问题是什么？

      2.对患者实施心理康复的要点有哪些？

参考答案： 1.该老年性痴呆患者的主要心理问题表现为认知 功能下降、自理能力降低、情绪障碍、行为异常及人 格障碍。 2.对患者家属提供健康教育和心理咨询等服务， 教会他们对患者进行日常生活自理能力的训练、记忆训练和智力训练，并辅以音乐治疗和活动治疗，满足其生活需要，提高其生活质量。

二十三、王女士，65岁，中专文化，已婚。曾患有中风5 年，高血压10年，糖尿病6年，行动不便，日常吃喝 拉撒有老伴照顾。于1月前，感觉浑身无力，总是哀声 叹气、胸闷气短、头晕，对待丈夫、孩子及家人常常 发脾气，无缘无故心烦，情绪不稳定，2天前与同事因 一件生活琐事吵起来，有时不愿与他人交流，近期与 家人及其社区邻居关系搞得特别紧张反复恶化。老伴、姐弟均健在，老伴75岁，曾患有膀胱肿瘤。与姐 弟来往不密切，只有逢年过节时相聚。子女均在深圳 上班，都有各自的家庭和工作，轮流过来看望和照顾 老人，在几年照料患者的过程中身心疲惫，子女也奔波于家庭和单位之间，家人都感到心力交瘁。 讨论：1.患者存在的主要心理问题是什么？

      2.对患者实施心理康复的要点有哪些？

参考答案： 1.该失能老人的主要心理问题表现在情绪障碍、 行为异常及人际关系紧张。 2.对患者实施心理康复的要点包括制定个别教育 方案、进行心理简短干预、训练解决问题的能力及日常生活活动训练等

二十四、孔女士，45岁，主诉左侧胸部硬块三月余且不断增大入院。体检：单发肿块，质硬，表面不光滑，活动度差，与皮肤或深部组织连。病理组织活检提示 浸润性乳腺癌。患者行全乳切除、胸大肌及胸小肌切 除术后，一直情绪低落，言语减少，并且拒绝见到丈 夫，拒绝治疗和护理，偶尔自言自语“我不是女的 了”。

讨论：患者为什么不认同自己的性别，拒绝接受 治疗和护理，存在的主要心理问题是什么？心理康复 要点是什么？

参考答案： 患者由于接受乳腺癌根治术，导致作为女性第二性征的乳房全切，形成躯体残疾，无法展示作为女性 特有的体征，在躯体残疾的急性期过后，不能客观评价自己机体功能丧失的程度，从而出现不认同自己是女性，导致抑郁、失望，甚至无法面对丈夫，拒绝接 受治疗和护理，这是残疾后产生的失能评价心理问题。心理康复要点是：肯定患者残疾后机体功能的部 分丧失：向患者介绍科学、客观、正确的康复知识；通过行为疗法（示范法、条件操作法等）展示已有的成功康复案例，激发患者进行康复训练的积极性。

附：新增案例

案例1

患者，女，43岁，一年来常在左胸下方出现短暂的胸痛，每次约 10秒，发作不定时，未见明显的诱因。患者常感到心慌、气短，失眠、多梦。认为自己患有心绞痛，含硝酸甘油却无效。特别是在情绪不佳时，症状更为明显。患者自己怀疑患有心脏病，心理负担重。

门诊检查：胸部X 片、心电图和超声心动图等检查结果均正常。

查体发现：心理行为：患者精神不振、情绪低沉、反应迟钝、失眠多梦，注意力不集中、烦躁、焦虑、易惊易怒。生理方面：疲劳、乏力，心慌、出汗、心血管系统疾病症状 （心悸、心律不齐、头晕、头痛等）。

确诊：心脏神经官能症。

案例2

王兰，36 岁，中学教师。紧张不安、焦虑、担心、睡眠困难、工作和社会交往效率下降3个月。主诉：3个月前，一位患糖尿病 10 多年的老师因眼底出血提前病退，我到医院体检也被确诊为糖尿病。我认为糟糕透了，担心灾难随时降临。近来，我经常担心会发生眼底出血、尿毒症等，讲课时也会走神，晚上久久不能入睡。现在，我与同事交往减少，听到与“糖”有关的语题，就心神不定。

要点分析：王兰的主要问题是对糖尿病存在认知偏差。她认为糖尿病并发症会随时出现，预后一定不好，自己患上了糖尿病，一切全完了，所以，出现一系列负性反应。

心理康护要点：耐心讲解糖尿病的基本知识，为病人提供信息支持，纠正王兰对糖尿病的歪曲认知；情绪疏导，缓解病人的负性情绪；放松疗法；榜样示范，鼓励其参加糖尿病俱乐部，学习其他病友成功战胜疾病的经验；教会病人适应与糖尿病共生存；寻求社会支持。

案例3

让老师无可奈何的“坏学生”

患儿，男，8岁，小学2年级。攻击性强、冲动、任性，自入学以来经常与同学发生冲突。同学们集体游戏他不能耐心等待且时而参与时而破坏，常因不满而与同学打架。上课时很难静下心来听讲，常玩弄手指和学具，还经常随意离座走动，或是老师在台上讲，他在座位上不停地讲，或是发出怪声。做事难以长久集中注意力，总是虎头蛇尾，写作业时常写一会儿玩一会儿。字迹歪斜常抄错题目，学具也经常丢失。各科学习成绩落后，班主任认为他基本没什么优点，任课老师大都对其无计可施，个别教师对其失去信心，只要求他上课时不要严重影响课堂教学秩序。每次犯错后总是受到老师的批评，还要向被打的同学道歉，或是在全班同学面前自我检讨。然而，没过多久，他又表现为类似的过错。

要点分析：患儿的主要问题是注意缺陷、活动过度、行为异常和学习困难，且屡教不改，被老师和同学认为是坏学生，失去对其管教的信心。

心理康复要点：对患儿家长及教师进行健康教育，使他们意识到孩子这些异常行为是由于患有儿童多动症而导致的，家长应带孩子去正规的治疗机构进行系统的康复训练并注意将行为疗法、认知训练及疏泄疗法应用到日常生活中，有可能的话可让患儿在特教学校就读，教师应理解患儿，为其提供轻松、愉快而又有成就感的学习环境。

案例4

内心冲突的脑瘫患儿小玉

小玉，8岁，在母亲35岁时出生，是早产儿，出生时体重仅1.8kg。围生期早产，先天致残导致小儿脑瘫。2岁开始说话因残疾程度严重，学前曾在当地医院、北京、上海、武汉等大医院接受康复训练4岁能扶杆走路。7岁时进入特教小学，入学时体重19kg，能够独立进食，但进食时常使饭粒洒地，不会自我整理清洁，不能进行家务劳动。坐姿向前冲，不能站立和行走，上下楼梯需要人抱，有自卑心理，不愿与他人交往，但内心又希望有知心朋友。注意力集中不超过20分钟，形象思维明显滞后短时记忆能力略低于正常水平。生性娇气、怕吃苦，希望改善运动功能，但又不愿刻苦锻炼，但对快捷的治疗方法可以接受。

要点分析：患儿的主要问题是不能正确面对所存在的运动障碍和社交障碍，致使两者相互

影响，产生恶性循环。

心理康复要点：对脑瘫患儿家长提供心理支持和技巧指导，对患儿可运用循序渐进链锁法

训练其自我服务技能．运用沙盘游戏疗法及音乐疗法训练其运动功能，运用引导式教育疗法促进其言语、智力、运动、社交及个性等发展。

案例5

让家人心力交瘁的老张

张先生，76岁，退休工人，中专文化，已婚。患者于3年前无明显原因出现记忆力减退，丢三落四，不知饥饱，刚吃过饭又要吃，经常张冠李戴，无中生有，脾气急躁、多疑，常因一些琐事与家人争吵。曾去医院就诊，被诊断为老年性痴呆。因子女们忙于工作，无法住院照顾，也没有引起足够重视，只带了一些口服药回家，由其老伴照顾其生活起居和服药。近一年来症状明显加重，自己放的东西转身就不记得放哪儿了，于是怀疑家人偷走了，并逐渐发展到怀疑周围的街坊邻居，认为别人家放在外面的东西是他家的，经常骂人，与街坊邻居吵架。因此，家属不得不经常向街坊邻居道歉。患者日常生活能力逐渐减退，买东西不会算账，生活无规律，出现失眠，甚至整晚不眠，态度固执，不听家人劝阻，深更半夜也要出门，有两次出门后不认识回家的路，家人多方寻找才找回家。其老伴75岁，在几年照料患者的过程中身心疲惫，子女也奔波于家庭和单位之间，家人都感到心力交瘁。

要点分析：患者的主要问题是存在认知障碍，生活自理能力减退，增加了家人的照顾负担，家人对患者的疾病也没有正确的认识，缺乏照顾患者的技巧。

心理康复要点：对患者家属提供健康教育和心理咨询等服务，教会他们对患者进行日常生活自理能力的训练、记忆训练和智力训练，并辅以音乐治疗和活动治疗。

案例6

患者，女，68岁，脑血管瘤术后右侧肢体功能障碍5月余。患者言语障碍、认知障碍、运动障碍明显。常哭泣流泪，拒绝行康复训练，拒绝进食，稍不如意或碰痛就大喊大叫，夜间令的同病室病友无法休息。

住院检查：头颅 CT: 左侧额颗顶叶及基底节区大片状、条片状低密度影，边缘模糊，左侧脑室受压变窄，中线结构右移。

查体发现：心理行为：患者精神不振、情绪低落、反应迟钝、缄默、悲伤流泪、注意力不集中、烦躁、焦虑、易激惹、易大哭大叫。生理方面：食欲下降、体重减轻、失眠、疲劳、乏力，心血管系统疾病症状(头晕、头痛等)

诊断：脑卒中后抑郁症

治疗：给予西肽普兰、针灸抗抑郁治疗，因患者认知障碍严重，给子认知治疗，同时指导其家属帮助稳定情绪积极配合

案例7

患者，男，64岁，头晕伴左侧肢体三力2月余。2月余前无明显诱因出现头晕，言语不利、发僵，左侧肢体无力，不能站立、行走。于一日晚饭后出现胡言乱语、人物、地点、时间定向力下降。有幻觉、妄想、虚构，坐立不安、恐惧、认为妻子不忠于他，且要加害与他，症状逐渐加重。

门诊检查：头颅MRl：右侧丘脑区、中脑大脑脚及右侧枕叶多发脑梗死。

查体发现：神志清楚、言语欠清晰，计算力、理解力、定向力、记忆力正常。心理行为：患者情感淡漠、注意力减退、有被害妄想、恐惧不安、烦躁焦虑。生理方面：疲劳、乏力，恐

慌、出汗。

确诊：丘脑损伤所致精神障碍。

治疗：口服奋乃近后症状改善。对患者进行情绪疏导，对其家属进行解释、支持，告知家属那些胡言乱语并非患者内心真实的想法，而是因为丘脑损伤后出现精神障碍所致，病情控制

该症状即可消失，减轻其内心痛苦并协助治疗

案例8

患者许某，男，25岁，车祸致双下肢运动感觉障碍6月。发病后双下肢自脐以下感觉减退，运动减退大小便功能障碍。患者一直很消沉，认为自己再也站不起来，这一辈子完了，抑郁、烦躁、忧伤、哭泣、绝望、砸东西、与照料他的父亲吵架，整日躺在床上不愿进行康复训练，拒绝进食，不理医护人员，

门诊检查：胸椎 MRI： T10 椎体骨折。

查体发现：T10以下感觉减退、肌力下降、肛门反射存在。神志清楚、抑郁面容、神情淡漠、言语少、音量低。心理行为：抑郁、烦躁、忧伤、哭泣、绝望、冲动。生理方面：兴趣降低，拒绝康复治疗，不愿说话，不与人交往，主体活动减少，嗜睡，有自杀意愿。

确诊：脊髓损伤后心境障碍—抑郁

治疗：采用支持性心理康复、理性情绪疗法对患者进行情绪疏导，教患者学会“向下比较”，看到自己比别人存在的优势，积极资源取向，看到自己尚存的功能，积极锻炼，争取最大可能的恢复。对其家属进行解释、支持， 告知患者目前不良情绪是此阶段常见心理反应，应多一些理解支持及包容，陪伴并积极鼓励患者度过此痛苦阶段。

经过积极有效治疗，患者抑郁情绪缓解，积极锻炼，经过数月的锻炼，患者终于步行出院。