发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 985|回复: 0

[专业资源] 儿童心小静脉相关右侧房室旁路射频消融1例

[复制链接]
发表于 2024-3-11 15:57 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
本帖最后由 走过想起 于 2024-3-11 16:08 编辑

摘要
患儿 男,9岁,因发作性心悸3年入院,发作时心律180~190次/min,窦性心律时体表心电图提示心室预激,其心电图特点是V1导联QR S波呈QS型,预激波呈负向,提示右侧间隔旁路,但射频消融术中精细标测,靶点位于靠近三尖瓣环游离壁心房内,靶点处阻抗明显升高,造影提示靶点为开口于右心房的心小静脉,于靶点处消融,预激波消失,心动过速未再诱发,手术成功。

患儿 男,9岁,因“发作性心悸3年”于2023年2月入天津市儿童医院。患儿3年前无明显诱因发作心悸,心律180~190次/min,每次持续约10 min,每年发作约3次。入院前1个月再次发作时就诊于当地医院,行心电图检查提示心室预激。患儿因再次心悸发作入本院。患儿系其母第3胎第3产,足月自然出生,否认家族遗传性疾病史。

入院体格检查:体温36.1 ℃,脉搏70次/min,呼吸 20次/min,血压 110/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,呼吸平稳,无法绀,双肺呼吸音清,心律 70次/min,心音有力,心律齐,腹软,四肢活动自如。

辅助检查(括号内为参考值范围):肌酸激酶133 U/L(50~310 U/L),肌酸激酶同工酶15 U/L(0~24 U/L),肌酸激酶MB质量2.4 μg/L(0~5.0 μg/L),肌钙蛋白T<0.003 μg/L(0~0.023 μg/L),心电图示窦性心律、心室预激(图1),超声心动图未见异常。

1.png

根据患儿临床表现,诊断为预激综合征。患儿体重≥15 kg,反复发作的症状性室上性心动过速符合“中国儿童心律失常导管消融专家共识”的Ⅰ类指征[1],家属有消融意愿并签署知情同意书后,行电生理检查及射频消融术治疗。

手术过程:手术在全身麻醉,气管插管呼吸机辅助呼吸下进行。穿刺左、右股静脉,置入可调弯十极和四极分别送至冠状窦主支及右心室心尖部。术中窦性心律时体表心电图示V1导联主波呈QS型,预激波为负向,提示可能为右侧间隔旁路。术中自发或程序刺激可诱发窄QRS心动过速,心动过速周长330 ms,冠状窦9-0逆传A波最早,考虑右侧旁路介导的房室折返性心动过速。再次穿刺右侧股静脉,置入房间隔穿刺鞘,沿鞘管送入Cool Path Due盐水灌注消融导管,建立右心房及三尖瓣环模型。心动过速时沿三尖瓣环精细标测,于三尖瓣环10点钟位置标到逆传A波最早,V A融合,但该位点阻抗高达150 Ω,消融导管机械压迫心动过速终止(图2A)。窦性心律下,在三尖瓣环10点钟位置标到前传V波最早,A V近融合,阻抗156 Ω,机械压迫,预激波消失(图2B),考虑此处为靶点。预激波消失后局部电位呈大A小V波,A V比例为3.5∶1,提示靶点不是正在三尖瓣环上,而是靠近三尖瓣环的心房内。同时因靶点处阻抗高,怀疑导管可能进入血管中。经消融导管尾部快速注入造影剂,可见导管头端有3支小静脉汇合成心小静脉[2],并开口于右心房(图3),其中1支小静脉中的造影剂沿右侧心缘先向下再向心尖逆行,另外2支小静脉中的造影剂直接向心尖逆行。由于导管头端阻抗高,微调导管头端,使阻抗下降至120~130 Ω,以功率模式30 W,43 ℃,流速17 ml/min于靶点及周边多点消融。术后电生理检查:心室刺激呈室房分离,给予三磷酸腺苷阻断房室结传导后,预激波无恢复;反复原条件及给予异丙肾上腺素未诱发心动过速。

2.png

3.png

术后随访6个月,患儿未再发作心悸,复查心电图预激波未恢复。
讨论

本例患儿为右侧房室旁路介导的阵发性室上性心动过速。窦性心律时体表心电图示心室预激,其特点为V1导联主波呈QS型,预激波为负向,提示右侧间隔旁路,但术中精细标测,最早心房激动点和最早心室激动点(即靶点)电位呈大A小V,提示旁路插入点不在三尖瓣环,而是在靠近三尖瓣环的心房内,且靶点处阻抗很高,提示可能为血管结构,造影证实为心小静脉。心小静脉是冠状窦的一个分支[3],主要收集来自右心房、右心室后壁和后侧壁心肌的血液,通常沿冠状沟走行,从冠状窦的右侧汇入冠状窦。心小静脉亦存在变异,Cendrowska-Pinkosz[2]研究证实86%的心小静脉直接流入冠状窦,12%流入心中静脉或与心中静脉汇合再流入冠状窦,2%直接流入右心房,并沿右心缘向心尖方向延伸。本例患儿经造影证实是一种变异的心小静脉,它直接汇入右心房。

心小静脉相关房室旁路射频消融的报道比较少见,儿童病例的报道更为罕见。2016年Deng等[4]报道的一例54岁男性,窦性心律时心电图为显性预激,程序刺激可诱发顺向型房室折返性心动过速,心室最早激动点在三尖瓣环心房侧,呈大A波和小V波。应用头端3.5 mm盐水灌注消融导管消融成功,消融前导管头端滑入右房侧的腔隙中,造影提示为心小静脉。2019年Li等[5]报道了2个病例,一例为11岁男童,右心室心尖起搏时,最早心房激动点在三尖瓣环9点钟位置的心房侧,距离三尖瓣环20 mm,此处阻抗200 Ω。选择性静脉造影显示心小静脉回流至右心房。在心小静脉内 射频消融(距离静脉口4 mm),应用功率模式,3 s成功阻断旁路。另一例是25岁青年,术前为显性预激,亦是在三尖瓣环8~10点钟位置的右房侧消融成功,靶点距离三尖瓣环19 mm,靶点处阻抗150~300 Ω。选择性血管造影证实导管位于心小静脉内,应用功率模式43 ℃,20 W,流速30 ml/min,1 s旁路中断。消融后局部电图A V比例为5∶1。2020年齐鹏等[6]也报道了一例心小静脉相关房室旁路的患者,亦是在三尖瓣环心房侧、距离三尖瓣环1.5 cm消融成功,靶点处阻抗特别高,选择性造影,可见心小静脉显影。本例患儿靶点的位置、靶点处的电位及阻抗与上述病例大致相同。另外,本例患儿也是应用盐水灌注消融导管通过功率模式消融成功的。

上述病例与本例患儿窦性心律时的体表心电图,有3例V1导联呈QS型,预激波负向,有1例V1导联呈rS型,预激波正向。前者术前判断右侧间隔旁路的可能性大,但术中标测全部都是近三尖瓣环游离壁心房侧的旁路。出现这种矛盾的定位现象,推测可能与心小静脉开口于右心房,沿右心缘向心尖走行,心室插入点靠近间隔有关。后者体表心电图定位与心内定位一致,可能与其心室插入点更靠近三尖瓣环游离壁有关。

总之,心小静脉相关的右侧旁路是房室旁路的一个特殊类型,依靠体表心电图定位不准确,需要术中精细标测及选择性血管造影才能精确定位,其消融靶点位于右心房内,盐水灌注消融导管通过功率模式可消融成功。

参考文献(略)

作者:邓节刚、 邢淑华、 王静 、王萌
本文刊于:中华儿科杂志, 2023,61(12) : 1133-1135
DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20230828-00138
来源: 中华儿科杂志 公众号

( 转载文章系出于传递学术分享之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请通过 邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。)
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-4-16 18:50

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.