儿童心小静脉相关右侧房室旁路射频消融1例

走**起

摘要
患儿　男，9岁，因发作性心悸3年入院，发作时心律180~190次/min，窦性心律时体表心电图提示心室预激，其心电图特点是V1导联QR S波呈QS型，预激波呈负向，提示右侧间隔旁路，但射频消融术中精细标测，靶点位于靠近三尖瓣环游离壁心房内，靶点处阻抗明显升高，造影提示靶点为开口于右心房的心小静脉，于靶点处消融，预激波消失，心动过速未再诱发，手术成功。

患儿　男，9岁，因“发作性心悸3年”于2023年2月入天津市儿童医院。患儿3年前无明显诱因发作心悸，心律180~190次/min，每次持续约10 min，每年发作约3次。入院前1个月再次发作时就诊于当地医院，行心电图检查提示心室预激。患儿因再次心悸发作入本院。患儿系其母第3胎第3产，足月自然出生，否认家族遗传性疾病史。

入院体格检查：体温36.1 ℃，脉搏70次/min，呼吸 20次/min，血压 110/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清楚，呼吸平稳，无法绀，双肺呼吸音清，心律 70次/min，心音有力，心律齐，腹软，四肢活动自如。

辅助检查（括号内为参考值范围）：肌酸激酶133 U/L（50~310 U/L），肌酸激酶同工酶15 U/L（0~24 U/L），肌酸激酶MB质量2.4 μg/L（0~5.0 μg/L），肌钙蛋白T<0.003 μg/L（0~0.023 μg/L），心电图示窦性心律、心室预激（图1），超声心动图未见异常。

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根据患儿临床表现，诊断为预激综合征。患儿体重≥15 kg，反复发作的症状性室上性心动过速符合“中国儿童心律失常导管消融专家共识”的Ⅰ类指征［1］，家属有消融意愿并签署知情同意书后，行电生理检查及射频消融术治疗。

手术过程：手术在全身麻醉，气管插管呼吸机辅助呼吸下进行。穿刺左、右股静脉，置入可调弯十极和四极分别送至冠状窦主支及右心室心尖部。术中窦性心律时体表心电图示V1导联主波呈QS型，预激波为负向，提示可能为右侧间隔旁路。术中自发或程序刺激可诱发窄QRS心动过速，心动过速周长330 ms，冠状窦9-0逆传A波最早，考虑右侧旁路介导的房室折返性心动过速。再次穿刺右侧股静脉，置入房间隔穿刺鞘，沿鞘管送入Cool Path Due盐水灌注消融导管，建立右心房及三尖瓣环模型。心动过速时沿三尖瓣环精细标测，于三尖瓣环10点钟位置标到逆传A波最早，V A融合，但该位点阻抗高达150 Ω，消融导管机械压迫心动过速终止（图2A）。窦性心律下，在三尖瓣环10点钟位置标到前传V波最早，A V近融合，阻抗156 Ω，机械压迫，预激波消失（图2B），考虑此处为靶点。预激波消失后局部电位呈大A小V波，A V比例为3.5∶1，提示靶点不是正在三尖瓣环上，而是靠近三尖瓣环的心房内。同时因靶点处阻抗高，怀疑导管可能进入血管中。经消融导管尾部快速注入造影剂，可见导管头端有3支小静脉汇合成心小静脉［2］，并开口于右心房（图3），其中1支小静脉中的造影剂沿右侧心缘先向下再向心尖逆行，另外2支小静脉中的造影剂直接向心尖逆行。由于导管头端阻抗高，微调导管头端，使阻抗下降至120~130 Ω，以功率模式30 W，43 ℃，流速17 ml/min于靶点及周边多点消融。术后电生理检查：心室刺激呈室房分离，给予三磷酸腺苷阻断房室结传导后，预激波无恢复；反复原条件及给予异丙肾上腺素未诱发心动过速。

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术后随访6个月，患儿未再发作心悸，复查心电图预激波未恢复。
讨论

本例患儿为右侧房室旁路介导的阵发性室上性心动过速。窦性心律时体表心电图示心室预激，其特点为V1导联主波呈QS型，预激波为负向，提示右侧间隔旁路，但术中精细标测，最早心房激动点和最早心室激动点（即靶点）电位呈大A小V，提示旁路插入点不在三尖瓣环，而是在靠近三尖瓣环的心房内，且靶点处阻抗很高，提示可能为血管结构，造影证实为心小静脉。心小静脉是冠状窦的一个分支［3］，主要收集来自右心房、右心室后壁和后侧壁心肌的血液，通常沿冠状沟走行，从冠状窦的右侧汇入冠状窦。心小静脉亦存在变异，Cendrowska-Pinkosz［2］研究证实86%的心小静脉直接流入冠状窦，12%流入心中静脉或与心中静脉汇合再流入冠状窦，2%直接流入右心房，并沿右心缘向心尖方向延伸。本例患儿经造影证实是一种变异的心小静脉，它直接汇入右心房。

心小静脉相关房室旁路射频消融的报道比较少见，儿童病例的报道更为罕见。2016年Deng等［4］报道的一例54岁男性，窦性心律时心电图为显性预激，程序刺激可诱发顺向型房室折返性心动过速，心室最早激动点在三尖瓣环心房侧，呈大A波和小V波。应用头端3.5 mm盐水灌注消融导管消融成功，消融前导管头端滑入右房侧的腔隙中，造影提示为心小静脉。2019年Li等［5］报道了2个病例，一例为11岁男童，右心室心尖起搏时，最早心房激动点在三尖瓣环9点钟位置的心房侧，距离三尖瓣环20 mm，此处阻抗200 Ω。选择性静脉造影显示心小静脉回流至右心房。在心小静脉内 射频消融（距离静脉口4 mm），应用功率模式，3 s成功阻断旁路。另一例是25岁青年，术前为显性预激，亦是在三尖瓣环8~10点钟位置的右房侧消融成功，靶点距离三尖瓣环19 mm，靶点处阻抗150~300 Ω。选择性血管造影证实导管位于心小静脉内，应用功率模式43 ℃，20 W，流速30 ml/min，1 s旁路中断。消融后局部电图A V比例为5∶1。2020年齐鹏等［6］也报道了一例心小静脉相关房室旁路的患者，亦是在三尖瓣环心房侧、距离三尖瓣环1.5 cm消融成功，靶点处阻抗特别高，选择性造影，可见心小静脉显影。本例患儿靶点的位置、靶点处的电位及阻抗与上述病例大致相同。另外，本例患儿也是应用盐水灌注消融导管通过功率模式消融成功的。

上述病例与本例患儿窦性心律时的体表心电图，有3例V1导联呈QS型，预激波负向，有1例V1导联呈rS型，预激波正向。前者术前判断右侧间隔旁路的可能性大，但术中标测全部都是近三尖瓣环游离壁心房侧的旁路。出现这种矛盾的定位现象，推测可能与心小静脉开口于右心房，沿右心缘向心尖走行，心室插入点靠近间隔有关。后者体表心电图定位与心内定位一致，可能与其心室插入点更靠近三尖瓣环游离壁有关。

总之，心小静脉相关的右侧旁路是房室旁路的一个特殊类型，依靠体表心电图定位不准确，需要术中精细标测及选择性血管造影才能精确定位，其消融靶点位于右心房内，盐水灌注消融导管通过功率模式可消融成功。

参考文献（略）

作者：邓节刚、 邢淑华、 王静 、王萌
本文刊于：中华儿科杂志, 2023,61(12) : 1133-1135
DOI: 10.3760/cma.j.cn112140-20230828-00138
来源： 中华儿科杂志 公众号

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