阿司匹林加重性呼吸系统疾病行鼻内镜下双侧鼻腔鼻窦肿物切除术一例

与*

1、病例报告

患者，男性，年龄30岁，身高169 cm，体重57 kg，因“双侧鼻塞、流涕10年，加重1年”入院。诊断慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉，拟于全麻下行“鼻内镜下双侧鼻息肉切除，双侧全组鼻窦开放术”。既往患哮喘10余年，长期吸入布地奈德福莫特罗吸入剂(160 μg，4.5 μg/吸，每次2吸，q12 h)控制，仍有咳嗽，无明显喘息、气促，近1月无急性发作。10余年前口服阿司匹林后出现咳嗽、憋喘、呼吸困难等症状，予沙丁胺醇气雾剂症状缓解。1年半前患者于外院因慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉拟行手术，全麻诱导(具体用药不详)后气管插管，出现支气管痉挛，经气管插管喷入沙丁胺醇后症状缓解，手术取消，拔除气管插管返回病房。4月前患者在外院尝试再次手术，入室后静脉给予甲泼尼龙琥珀酸钠、舒芬太尼(剂量不详)后，患者诉呼吸困难，予吸入沙丁胺醇后症状缓解，手术取消。2月前患者再次于外院拟行手术，入室后建立右上肢静脉通路，甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg入0.9%NaCl 100 mL、咪达唑仑2 mg静脉滴注，数分钟后患者出现咳嗽、呼吸困难，查体：胸腹部皮肤潮红，心率增快至180 次/min，右上肺呼吸音微弱，SpO2降至90%；更换输液为0.9%NaCl 100 mL，吸入沙丁胺醇后症状缓解。后予氢化可的松琥珀酸钠200 mg 入0.9%NaCl 100 mL静脉滴注，输注约15 min后左上肢出现皮疹、静脉炎表现，停止输液并取消手术。

本次术前检查：嗜酸性粒细胞计数0.68×109/L(参考范围0.02～0.50×109/L)，嗜酸性粒细胞百分比10.7%(参考范围0.5～5.0%)，余血常规、生化无特殊；总免疫球蛋白E 407 kU/L(参考范围0～60 kU/L)；肺功能：FVC 4.29 L，FEV1 2.90 L，FEV1% 74.3%，FEV1/FVC 67.60%，吸入沙丁胺醇气雾剂200 μg后15 min，再次测定肺功能，FEV1 3.16 L，FEV1% 80.8%，改善率8.8%，FEV1/FVC 71.53%。依据患者病史，高度怀疑围术期药物过敏反应，建议患者在本次术前进行药物过敏皮肤试验筛查以明确诊断，确保术中用药安全。但当时患者情绪焦虑，要求尽快手术缓解症状，于是考虑在避免相关药物使用的情况下行手术麻醉。术前经麻醉科、变态反应科及耳鼻喉科多科会诊，考虑甲泼尼龙琥珀酸钠注射液、氢化可的松琥珀酸钠注射液过敏可能性大，咪达唑仑、舒芬太尼过敏不除外，本次手术应避免使用。

患者入室后BP 130/95 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa)，HR 132 次/min，SpO2 99%，使用安尔碘消毒皮肤，建立左上肢外周静脉通路，局麻下行左桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚200 mg、芬太尼100 μg、罗库溴铵50 mg后在视频喉镜辅助下置入7.5 mm气管导管，插管后听诊右肺呼吸音稍低，约2 min后缓解，机械通气设置：压力控制容量保证通气模式PCV-VG，潮气量 480 mL，频率 11 次/min，吸呼比 1∶2，气道峰压12 cm H2O，平均压6 cm H2O。术中2%七氟醚吸入维持，间断静脉注射芬太尼 50 μg/次。

手术顺利，共历时2 h，术毕经气管导管喷入沙丁胺醇吸入剂8揿，患者意识、肌力完全恢复，吸净口鼻分泌物后拔除气管导管，返回普通病房，未出现哮喘急性发作，并于术后第3天出院。

出院后患者门诊随诊，术后病理示：(双侧鼻腔)鼻息肉，见较多嗜酸性粒细胞。考虑到其将来再次手术以及静脉使用激素的可能，术后建议患者完成过敏皮肤试验。完善相关知情同意后，患者于术后第8周行围术期可疑药物皮肤点刺及皮内试验，参考国际围术期药物超敏反应诊治指南及立场文件[1-2]，选取该患者各种药物的皮试浓度(表1)。先进行皮肤点刺试验，20 min后观察结果，风团平均径比阴性对照长≥3 mm视为阳性(如阴性对照出现风团应描记读数)。皮肤点刺试验为阴性进行皮内试验，注射药物后局部皮丘直径2 mm(如>2 mm应描记读数)，20 min后观察结果，风团平均径比注射皮丘长≥3 mm视为阳性。皮内试验结果见表1及图1。提示甲泼尼龙琥珀酸钠注射液、氢化可的松琥珀酸钠注射液过敏，咪达唑仑、舒芬太尼过敏不除外。

登录/注册后可看大图

图1 咪达唑仑、舒芬太尼、利多卡因、甲泼尼龙琥珀酸钠、氢化可的松琥珀酸钠皮肤点刺及皮内试验结果

a：皮肤点刺试验；b：低浓度皮内试验；c：高浓度皮内试验

表1 麻醉药物皮肤试验结果

登录/注册后可看大图

2、讨论

本例患者有哮喘、双侧慢性鼻窦炎伴鼻息肉、使用阿司匹林不耐受史，依据病史可诊断为阿司匹林加重性呼吸系统疾病。既往曾有麻醉后支气管痉挛史，及激素过敏现象。本次经麻醉科、变态反应科共同术前会诊，制定了麻醉方案和过敏原筛查方案，顺利进行麻醉手术，并在术后行皮肤点刺及皮内试验，提示甲泼尼龙琥珀酸钠注射液、氢化可的松琥珀酸钠注射液过敏，咪达唑仑、舒芬太尼过敏不除外。

一般对于AERD的诊断需要对病史进行详尽的评估，包括成人哮喘，双侧鼻息肉，服用阿司匹林或者其他非甾体类抗炎药后至少出现一次急性呼吸道症状。许多研究表明，AERD患者更可能患有严重且顽固的鼻窦疾病，需要接受手术治疗的概率更高，术后鼻息肉复发的概率也更高[3-4]；与能耐受阿司匹林的哮喘患者相比，AERD患者哮喘的严重程度、恶化率和住院率通常更高，日常控制水平更差，用药更多[5-6]，这些都极大影响了AERD患者的生活质量[7]。

对于此类患者的评估，首先是准确地识别AERD患者。大约5%～15%的哮喘患者可能患有AERD，若同时患有鼻息肉和哮喘，则患AERD的可能性高达30%[5，8]，因此，AERD并非罕见病。但对于AERD的诊断常常不及时[9]，在一项大型电子病历研究中，同时存在哮喘、鼻窦炎或鼻息肉、对阿司匹林或COX-1抑制剂不耐受的患者，有12.4%从未被正式诊断为AERD[10]。麻醉医师需要在日常工作中提高对此类疾病的认识，尤其对于严重哮喘，或者哮喘并鼻息肉的患者需要仔细评估。

其次，围手术期对于AERD患者哮喘的评估及管理与其他哮喘患者类似。包括评估哮喘控制情况、用药情况、是否并急慢性感染、围手术期的糖皮质激素治疗、术前肺功能等，注意减少气道刺激，维持一定的麻醉深度，避免使用组胺释放药物等。

另外，围手术期AERD患者应避免使用抑制COX-1的非甾体类抗炎药。美国一项研究表明，对于明确诊断AERD的患者，仍有24.4%会意外摄入阿司匹林或非甾体类抗炎药，并可能需要前往急诊或住院治疗，其中约1/4为处方药，因此加强医师教育非常重要[11]。而对乙酰氨基酚、COX-2抑制剂及部分COX-2选择性抑制剂如美洛昔康和尼美舒利，目前其安全性仍不明确。在高剂量时，对乙酰氨基酚可能抑制COX-1，某些敏感的患者可能引起症状，但这些症状可能并不严重。COX-2抑制剂如塞来昔布、帕瑞昔布、依托考昔等在多个研究AERD相关的研究中证明了其安全性[12]，但监管机构仍要求需要对非甾体类抗炎药的超敏反应进行警告。美洛昔康和尼美舒利在低剂量时主要抑制COX-2，但在高剂量时，可能会出现COX-1抑制并引起患者的反应[13-14]。

糖皮质激素治疗是哮喘控制中的重要部分，但此患者却多次在使用甲泼尼龙琥珀酸钠、氢化可的松琥珀酸钠后出现过敏反应。不同于文献报道中常见的围手术期严重过敏反应的诱发药物，如神经肌肉阻滞剂、抗生素、静脉麻醉剂、乳胶等[15]。回顾文献，发现曾有多例非甾体类抗炎药不耐受合并哮喘的患者在使用糖皮质激素后出现超敏反应[16-18]。有报道指出，由于静脉注射的糖皮质激素通常具有磷酸酯或琥珀酸酯的结构，使其能够溶于水。AERD患者可对琥珀酸酯结构的糖皮质激素表现出超敏反应，应避免快速静脉注射此类糖皮质激素及含有多种添加剂的其他类型糖皮质激素[19-20]。

最后，对于此患者的围手术期管理，需要多学科综合诊疗协作模式(multi-disciplinary team，MDT)，综合考虑患者状况，共同优化治疗方案。包括其哮喘的控制情况、针对围手术期过敏史的过敏原筛查方案、围手术期麻醉药物的选择及麻醉计划的制定、手术及后续治疗方案的确定，需要麻醉科、变态反应科、耳鼻喉科多学科参与，为患者提供更全面、有效、安全的诊疗。

综上所述，对于严重哮喘、鼻息肉伴哮喘、非甾体类抗炎药不耐受的患者，需警惕其AERD的可能性，提高对此类疾病的认识。相较于非甾体类抗炎药耐受的哮喘患者，AERD患者可能哮喘严重程度更重、控制更差，围手术期需进行仔细的麻醉管理，警惕诱发哮喘的急性发作。同时注意避免使用COX-1抑制剂类非甾体类抗炎药，避免快速静脉注射含琥珀酸酯结构的糖皮质激素。MDT诊疗则有助于加强患者的围手术期管理，制定更详细、周密的诊疗计划。

参考文献：略

作者：树茜，王子熹，顾建青，王晓巍，李旭，张秀华，王良录，黄宇光
来源：中华临床免疫和变态反应杂志 公众号
（ 转载文章系出于传递学术分享之目的，且明确注明来源和作者，如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请通过 邮箱（zlzs@120.net）通知我们，我们将第一时间处理，感谢。）