初次膝关节置换术中假体周围骨折诊断、处理方法

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术中假体周围骨折是初次全膝关节置换术中可能发生的一种少见但值得注意的并发症。这些骨折可能发生在手术过程的不同阶段，包括手术暴露、植入物准备、植入物试验和最终植入。

术中假体周围骨折的预防
一、股骨

1、除了骨质疏松症、类风湿关节炎、老年和代谢性骨骼疾病外，股骨假体类型也是一个重要危险因素。奥尔登等人报道，与CR假体相比，PS假体的设计有更大的股骨骨折风险。
2、了解不同供应商的假体尺寸是很重要的，较小的假体与相应较大的髁间切迹增加了髁骨折的风险(下图)

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3、如果怀疑骨折，应进行x线摄影和额外的外科解剖，以评估骨折的存在和程度。植入物稳定性至关重要，应在处理骨折后进行充分评估。骨折风险最高的是在膝关节暴露和骨准备期间，其次是植入物试验。
4、Alden等人建议在屈曲膝关节前自由暴露内侧和外侧沟，并在膝关节内翻时进行内侧大松解，以减轻内侧副韧带的张力。获得适当暴露后，试验和植入时应小心谨慎，不要用力过猛。最后的植入物应该在锤击之前先用手插入，以验证骨切割是否合适。


二、胫骨

大多数胫骨骨折发生在手术最后植入骨水泥阶段，这可能是由于骨水泥过多填塞胫骨和骨裂所致。由于试验摸具和末次胫骨种植体大小相同，因此在最后假体放置时应避免骨水泥过度充填和受力，胫骨假体周围骨折通常根据Felix分类(下表)。

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术中假体周围骨折处理

一、股骨
下图为AAOS最新发表的处理指南：

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其实根本的原则还是AO骨折固定的四项原则:骨折复位、骨折固定、保留血液供应和早期活动。
更具体地说，治疗方案包括观察、钢板和/或螺钉内固定(下图)、使用假体和增强物、增加假体约束和改善术后康复。股骨髁间骨折不延伸到内侧或外侧皮质被认为是稳定的，不需要额外的干预或术后康复改变。

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二、胫骨
与股骨IPPFxs类似，胫骨骨折的处理取决于骨折形态、假体稳定性、骨质量和术者个人理解(下图）。在所有的治疗方案中，目标是获得一个能够承受任何剪切力、轴向力或旋转力的稳定结构。稳定性骨折可采用保护性负重和/或术后支具治疗。

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胫骨平台或假体附近需要辅助螺钉、钢丝、植骨、钢缆或钢板固定(下图)。术中胫骨平台骨折可能需要经过骨折部位的假体进行干骺端支撑。据报道，髓内固定是胫骨远端骨折的一种可行的选择。建议采用经髌腱入路，手扩孔胫骨近端，接近TKA;使用吸头引导球尖导线近侧通过后皮层;选择小直径(9毫米或更小)的钉子。最重要的是，建议术中弯曲髓内钉。

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来源： 骨科园地 公众号
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