述评 | 重视妊娠合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 患者的围分娩期管理

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阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea, OSA）是一种临床常见的睡眠相关呼吸障碍，主要特征是在睡眠过程中，由于上气道部分或完全阻塞，导致呼吸暂停和（或）低通气，引起反复气流受限和间歇性缺氧。由于妊娠期体重增加、生理结构及激素水平的改变，OSA 在妊娠期女性中发病率明显高于普通人群，而且随着孕周的增加，发病率也由孕早期的 10.5% 增加至孕晚期的26.7%[1]，相关研究表明 OSA 与多种不良妊娠结局相关，其是妊娠期高血压、子痫前期等疾病的独立危险因素。此外，还可能会增加新生儿早产、生长发育受限等不良结局的风险。然而，目前诊断 OSA 的金标准多导睡眠监测（polysomnography, PSG）在妊娠人群中难以大规模开展，导致绝大多数妊娠期 OSA 未能得到识别和及时诊断，这些孕妇在围分娩期给麻醉医生及产科医生带来了巨大挑战。本文将重点阐述 OSA 患者的筛查、分娩前评估，麻醉及镇痛方式的选择，以提高围分娩期的安全性。

一、OSA 的筛查和诊断
结合国内外指南 [2-3]，建议对一些具有高危因素的孕妇进行筛查。① 症状：夜间睡眠时反复出现中重度的打鼾并有呼吸暂停、憋醒，白天嗜睡、口干和难以解释的疲劳；② 体征：肥胖；年龄；解剖结构异常（颈部粗短、下颌后缩、小颌畸形、鼻腔阻塞等）；③ 内科合并症：多项研究表明 [4-5]，OSA 在患有其他妊娠合并症的妇女中更为常见：包括妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限等。有人认为 OSA 相关的间歇性低氧血症通过引起内皮功能障碍导致妊娠期高血压（HDP）[6]。另外 Facco 等 [4] 最近报道的前瞻性研究表明，在年龄、BMI、HDP 和妊娠相关体重增加调整后，妊娠早、中期轻中度 OSA 的女性患妊娠糖尿病的风险显著增加。因此，对于孕期合并相关合并症的孕妇也建议及早进行 OSA 的筛查。

OSA 的诊断主要根据病史、体征和 PSG 监测结果。临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停，日间嗜睡（ESS 评分 >9 分）等症状，查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞，呼吸暂停低通气指数（Apnea Hyponea Index, AHI）≥5 次 / 小时者可以诊断 OSA；对于日间嗜睡不明显（ESS 评分 <9分）者，AHI≥5/h，存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等 1 项或 1 项以上 OSA 合并症也可确立诊断。根据 AHI 可分为轻 度［5≤AHI≤15（次 / 小 时）］、 中 度［15＜AHI≤30（次 / 小 时）］ 和 重 度（AHI＞30 次 / 小时）[7]。既往有睡眠呼吸紊乱倾向但未诊断为 OSA的孕妇在妊娠期间可能会发生 OSA。在已患 OSA的女性中，OSA 的严重程度也会随着妊娠的进展而增加 [8]。

目前对于 OSA 的筛查手段主要有三种，OSA相关调查问卷（主要包括柏林问卷、Epworth 嗜睡 量 表（Epworthsleepiness scale, ESS）、STOPBang、STOP 等），家庭睡眠呼吸暂停监测（home sleep apnea testing, HSAT）以及诊断金标准 PSG。PSG 作为诊断该疾病的金标准，它的使用却因成本高、特定的监测场所以及专业技术人员操作等而受到限制 [9]。相比之下，筛选问卷，如柏林问卷和埃普沃斯嗜睡量表（ESS），可以在临床环境中快速简便地实施。然而，这些问卷是针对普通人群开发的，在识别怀孕人群中的 OSA 方面表现不佳 [10]。在一项涉及 100 例孕妇的前瞻性试验中，使用柏林问卷对孕妇进行筛查对 OSA 的预测较差。柏林问卷诊断 OSA 的敏感性和特异性分别为 35% 和 64%[11]。相比 PSG，HSAT 的佩戴舒适度高、操作简便，在 OSA 的诊断中扮有重要的角色 [12]。O\'Brien 等 [5] 及 Sharkey 等 [13] 研究也发现HSAT 及 PSG 结果一致性较好。我们前期的研究结果也显示，在 OSA 高危妊娠女性中，HSAT 可替代 PSG 作为 OSA 的诊断手段，这将极大的方便了妊娠 OSA 患者的早期诊断。

二、持续气道正压通气治疗与预后
持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）是妊娠期 OSA 患者的治疗措施之一，具有安全性和较好的依从性。Louis 等 [14] 建议对所有的 OSA 妊娠女性、不论程度的轻重、均进行 CPAP 的治疗。夜间睡眠时使用 CPAP 治疗（每晚不小于 4 h），维持夜间理想的氧合水平并减轻症状；对于高血压患者也有利于将血压控制在正常范围内而达到治疗目的 [15-16]。对于 CPAP 治疗接受程度高、依从性好的合并 OSA 的妊娠女性，CPAP将有利于减少早产、低出生体重等不良妊娠结局的发生 [17]。但由于使用 CPAP 治疗过程中可能产生鼻腔刺激、充血、压痕、头痛等不适感，妊娠期对患者进行依从性教育至关重要，应通过宣教、指导、鼓励等多种方式达到患者配合治疗的目的。

三、分娩前的评估
由产科医生、麻醉医生、新生儿医生和睡眠医生参与的多学科管理将大程度地减少围产期OSA 相关的并发症。建议妊娠期 OSA 患者在晚孕期尤其是 34 周后、麻醉科专家门诊就诊，完成困难气道、重要脏器功能及椎管内穿刺条件的评估，判断椎管内麻醉成功的可能性并对麻醉方式的选择及其风险获益进行充分的医患沟通。在一项对孕妇插管失败的回顾性研究中 [18]，发现插管失败的孕妇中、近 90％患者的体质量指数（body mass index, BMI）超过 30 kg/m2，所以合并肥胖的 OSA孕妇更应该完成择期手术前的麻醉评估。

四、分娩镇痛的管理
对合并高血压及心脑血管系统、呼吸系统、肾功能等受累的 OSA 孕妇，宫缩时疼痛应激造成的危害更大，且肥胖、巨大儿可致难产和不良分娩事件发生率增加 [19]，此类孕妇有经女性生殖器官分娩条件时应尽早行椎管内分娩镇痛。肥胖患者椎管内穿刺困难，可行超声定位或引导穿刺。尽早启动的镇痛为穿刺操作提供充裕时间及患者的良好配合，置入的硬膜外导管可为急诊中转剖宫产提供适合的麻醉方式以减少全身麻醉及相关并发症发生的风险。OSA 患者分娩镇痛时硬膜外镇痛较腰麻或腰硬联合麻醉镇痛血流动力学更趋平稳 [19]。

五、剖宫产手术的麻醉管理
目前尚无针对 OSA 孕妇剖宫产麻醉的指南或专家共识，应根据患者及胎儿状态（产妇心肺状态、胎儿宫内状态、手术紧急程度）和麻醉支撑条件（如麻醉医师的技术水平、所在医院提供的设施设备情况等）选择麻醉方式。国际及国内专家共识对剖宫产麻醉方式选择意见一致：在无禁忌的情况下优先选择椎管内麻醉，OSA 患者麻醉管理相关指南和共识同样将区域阻滞做为首选的麻醉方式 [20]。因此 OSA 患者同普通孕妇一样剖宫产时应首选椎管内麻醉。

1. 椎管内麻醉的注意事项：椎管内麻醉可减少全身**类药物相关不良事件发生率 [20]。OSA 低风险孕妇可在椎管内麻醉下进行轻、中度风险手术，术前放置硬膜外导管可减少术中和术后对于**类药物的需求，并有助于患者早期下床活动，降低血栓事件风险。但是确诊 OSA 或 OSA 高危孕妇在择期或者急诊剖宫产时需要加强监测。尤其在静脉或椎管内使用**类药物时，因均可能增加呼吸抑制的风险，应加强母体的氧合情况和呼吸功能监测（脉搏血氧饱和度 SpO2，必要时化验动脉血气）。术前备好辅助通气设备及物品并做好应对困难通气、困难插管的准备。

2. 全身麻醉期间的注意事项：应尽可能避免对OSA 孕妇进行紧急剖宫产，以避免无充分准备情况下的困难气道或未预料困难气道所带来的严重并发症。对存在椎管内禁忌证需全身麻醉择期手术的患者，应做好充分术前尤其是气道评估。根据标准指南术前禁食禁饮，预防呕吐误吸。对危急重症患者也应在短时间内尽可能多的获得相关信息并做好应对困难气道的准备。由临床经验丰富的高年资麻醉医师实施麻醉，参阅相关指南及时应对可能的困难气道 [21-22]。对合并其他疾病的 OSA 孕妇，围术期除标准的无创监测（SpO2、无创血压、心电图）外，还有可能需要有创的监测。术后是否需要保留气管内导管，须根据手术结束时的情况来决定。出室后应持续进行 SpO2 的监测；尚未明确监测的佳持续时间，可以持续 12~ 24 h 直至吸空气睡眠时SpO2 持续高于 90％。

六、术后护理
对于接受全身麻醉的中重度 OSA 孕妇，手术当天最好在重症监护病房过夜观察病情，必要时考虑 CPAP 治疗。虽然没有随机对照试验证明 CPAP在术后期间的有益效果，然而一项回顾性试验有限证据表明，术后 CPAP 可减少气道阻塞、主要术后并发症的发生并缩短住院时间 [23]。术后体位改为侧卧位或半卧位，避免仰卧位，硬膜外镇痛是最有效和安全的镇痛方法，无硬膜外置管时术后采取多模式镇痛方案，外周神经阻滞或切口局部浸润、按时口服对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药以减少**类药物用量，必要时再加用**类药物。

总之，妊娠合并 OSA 是一种常见但未受到重视的疾病，其与多种妊娠期并发症相关，可能对母婴产生不良影响，因其发病机制以及与其他疾病的相互作用机制尚不清楚，这也给产科医生带来巨大挑战。及时对 OSA 高危孕妇进行筛查和诊治，并重视 OSA 孕妇围分娩期的管理尤其是镇痛、麻醉的相关处理措施，将使母婴获得大程度的受益。

参考文献略

文章来源：中国妇产科临床杂志 2023 年 3 月 第 24 卷 第 3 期
作者：张林燕、李艳红、张红、刘国莉
来源：中国妇产科临床杂志 公众号
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