先天性小男特性器官临床管理中国专家共识

水**当

男特性器官的发育是衡量男特性发育的重要指标。男特性器官尺度不正常提示机体可能存在内分泌或遗传性疾病，是患儿和家长担心的心理社会问题。由于国内外地域和文化背景等差异，且缺乏高级别等级文献证据支持，对于先天性小男特性器官（以下简称“小男特性器官”）的临床管理混乱不一，存在诸多争议。中国医师协会儿科医师分会内分泌遗传代谢学组、中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、中国医师协会青春期健康与医学专业委员会组织相关领域专家，经过多次研讨会，历时1年余，就小男特性器官的诊断、病因评估、治疗和长期随访中存在的一系列争议问题达成以下共识，以供临床参考。

一、小男特性器官的定义和诊断标准

在临床工作中，“先天性小男特性器官”是指出生时男特性器官比预期新生男婴男特性器官短小。公认的定义是在非勃起状态下，男特性器官伸展长度（stretched penile length，SPL）低于同种族、同年龄或相同青春期分期人群-2.5 s，部分患儿伴隐睾、尿道下裂和（或）睾丸发育不良等临床表现。

合理的诊断首先需要排除因继发于男特性器官周围和上覆结构的先天性解剖异常和医源性等因素导致的男特性器官外观异常“短小”，即隐匿男特性器官，包括先天性隐匿男特性器官、埋藏性男特性器官、蹼状男特性器官和束缚男特性器官（包皮环切引起的粘连）等（图1）。在排除上述情况后，诊断小男特性器官需要正常男特性器官长度的参考值。不同种族、地区、年代、年龄儿童男特性器官长度的正常参考值不同。

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国内尚无统一的SPL正常参考值标准。部分国家有足月新生儿小男特性器官的诊断标准，比如日本和墨西哥以SPL<1.5 cm为标准，欧洲标准为SPL<1.8 cm，巴西以SPL<2.7 cm为标准，国际上推荐采用的标准是SPL<2.0 cm。国内不同年代不同地区有新生儿到成人各年龄段正常男性男特性器官的测定数值报道，分析不同时期的数据，儿童男特性器官长度呈逐渐增加的趋势。需要指出的是，小男特性器官的诊断是依据正常低限值，此版共识强调应重视对小男特性器官低值的判断而不是平均值更不是高值，重视对小男特性器官病因的评估，而非刻板依赖所谓“正常参考值”的比较，特别是在青春期年龄，更需要内分泌医师全面评估青春期发育状态，同时结合年龄和青春期Tanner分期来评价儿童男特性器官长度。对于男特性器官正常参考值，推荐使用2010年李旭良教授团队调查的报告结果和美国Harriet Lane教科书使用的参考标准。

二、小男特性器官的病因和发生机制

男特性器官的发育主要依赖于睾丸间质细胞分泌的睾酮，睾酮在5α还原酶作用下转化为双氢睾酮，再作用于雄激素受体促进男特性器官增长。妊娠前15周胎盘分泌的绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）刺激睾丸间质细胞分化并分泌睾酮。15周后胎儿下丘脑、垂体发育成熟，由下丘脑产生的促性腺激素释放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）刺激腺垂体分泌促性腺激素，包括黄体生成素（luteinizing hormone，LH）和促卵泡生成素（follicle stimulating hormone，FSH），二者与HCG共同作用，刺激睾丸间质细胞分泌睾酮，并转化为双氢睾酮后与靶细胞的受体结合，促进男特性器官发育。从胚胎8周到18周，胎儿的男特性器官长度从0.05 mm显著增加到8 mm。从胎龄20周至出生，男特性器官可能会再长2 cm直到达到新生儿长度。下丘脑-垂体-性腺轴（hypothalamic-pituitary-gonad，HPG）及雄激素合成和转化过程中任何一个环节出现异常，均可影响男特性器官的发育，致使出现小男特性器官。其他激素，比如生长激素和**（insulin-like growth factor，IGF）-1也在胎龄20周到小青春期、6~8月龄到青春期的男特性器官生长中起到一定作用，如异常，也会导致小男特性器官。

小男特性器官可以是一种孤立的表现，也可能伴随着其他外生殖器异常，如隐睾、尿道下裂等，也可能是合并多系统异常的先天性综合征的表现之一。根据HPG轴功能和作用异常，小男特性器官的病因包括：低促性腺激素特性腺功能减退症、高促性腺激素特性腺功能减退症、雄激素合成和作用缺陷、一些合并小男特性器官的综合征型疾病（Prader-Willi综合征、Barder-Biedl综合征、Laurence-Moon综合征、CHARGE综合征、Silver-Russell综合征、Down综合征）以及其他如生长激素缺乏症、母亲孕期曾应用抗真菌药、暴露于环境内分泌干扰因子等。

三、小男特性器官的临床评估和病因鉴别

正确的测量方法是诊断小男特性器官的基础。标准的测量方法是患儿平卧于检查台，检查者将男特性器官无张力牵拉使其充分自然伸展，测量从耻骨联合男特性器官根部至顶端的距离即为男特性器官长度（不包括包皮长度）。测量时应尽量推开耻骨联合前脂肪垫及周围组织，使其测量准确；并避免在部分或完全勃起状态下测量。

对于准确测量后确定为小男特性器官者，需要进行全方位评估，包括病史采集、详细体格检查、内分泌功能评估、影像学检查、遗传学评估等。

1.病史采集：包括一般情况（何时发现、出生后有无变化、是否治疗、治疗后反应等），出生史（是否为早产儿），是否存在难产或出生时窒息抢救史，新生儿期有无低血糖、电解质紊乱、低血容量、喂养困难等病史；听力筛查是否正常；能否识别气味，有无隐睾手术史，有无唇腭裂手术修复史，家族史和母亲妊娠分娩史（有无失盐病史、生长发育情况尤其是有无青春期发育延迟、有无流产及流产原因、有无嗅觉减退及不孕不育家族史），是否近亲结婚，母亲孕期有无外源性雌、孕激素接触史、是否保胎，有无应用抗真菌药、有无接触可疑环境内分泌干扰物，是否为辅助生殖人工妊娠等。

2.体格检查：主要是对外生殖器及性腺的评估，包括SPL和周径、睾丸位置及大小、阴囊是否分裂或扁平、尿道和生殖皱褶及会阴情况。此外，还需关注患儿整体情况，如身材是否匀称、身高、是否合并颜面部畸形（唇腭裂、耳位、眼距、腭弓、色素痣、特殊面容）、异常掌纹、盾状胸、发际、心脏畸形、肾脏畸形、是否合并四肢畸形、短指（趾）畸形、骨骼畸形、中线发育缺陷、镜像（连带）运动等。

3.内分泌评估：需要检测肝肾功能、电解质和基础内分泌激素。必要时进行激发试验。尽量采用多种性腺轴激素基础值评估HPG轴及性腺的不同细胞以及垂体其他轴系激素分泌情况。基础激素水平测定包括LH、FSH、泌乳素、孕酮、睾酮、双氢睾酮、雌二醇、抗苗勒管激素、抑制素B。垂体-肾上腺轴激素检测包括促肾上腺皮质激素、皮质醇、硫酸脱氢表雄酮、17-羟孕酮、雄烯二酮及类固醇激素的中间代谢产物。生长轴检测包括生长激素、IGF-1、**结合蛋白3。青春期和小青春期基础性激素测定价值较高。必要时根据情况选用激发试验，包括标准HCG激发试验、HCG延长试验、GnRH激发试验、尿促性素激发试验、生长激素激发试验等。HCG激发试验用于青春期前患儿评价睾丸间质细胞功能，该试验在HCG的用量、使用次数、间隔时间及采血检测时间点上，各中心不一，宜根据临床及实验室条件自行选用。试验后血清睾酮水平≥1 μg/L 认为反应良好，<1 μg/L认为反应不良。HCG激发试验前后除常规测定血清睾酮，常同时检测雄烯二酮和双氢睾酮，有助于了解雄烯二酮向睾酮转化的17