内镜下隔膜切开术治疗儿童先天性十二指肠隔膜效果分析

深***8

十二指肠隔膜是儿童十二指肠梗阻的常见病因之一，发生率为1∶（10 000~40 000）。十二指肠隔膜中85%~90%位于十二指肠第二部分，其他位于十二指肠第三和第四部分。完整的隔膜导致十二指肠闭锁，而有孔的隔膜是十二指肠狭窄的一种亚型。上消化道造影可诊断十二指肠隔膜，传统的治疗方式是通过外科手术尽早解除梗阻。近年来，有研究报道了在内镜下成功治疗儿童十二指肠隔膜的病例。本研究回顾性分析2019年10月至2022年5月在广州市妇女儿童医疗中心消化科接受内镜下十二指肠隔膜切开术治疗的8例患儿的临床资料，旨在分析和探讨内镜下十二指肠隔膜切开术治疗儿童先天性十二指肠隔膜的有效性及安全性，提高临床医师对内镜下诊治该疾病的认识。

对象和方法

一、对象

回顾性病例总结。以2019年10月至2022年5月在广州市妇女儿童医疗中心消化科住院确诊并接受内镜下十二指肠隔膜切开术治疗的8例十二指肠隔膜患儿为研究对象。诊断标准：消化道造影提示十二指肠段梗阻，见“双泡征”或“风兜状”改变，同时腹部B超和消化道造影排除环状胰腺、肠旋转不良以及肿物压迫，并且胃镜检查示十二指肠隔膜。本研究通过广州市妇女儿童医疗中心伦理委员会批准，批准文号：［2021］第184A01号。所有资料收集和标本送检均获得患儿家长的知情同意。

二、方法

通过阅读电子病历收集8例患儿的临床资料，包括性别、年龄、临床表现、体格检查、实验室检查、腹部B超、消化道造影、内镜结果以及既往病史，并通过门诊复诊及电话追踪随访预后。通过回顾8例患儿术中治疗有无出现肠穿孔、活动性出血、十二指肠乳头损伤来评估十二指肠隔膜切开术的安全性，观察患儿术后腹胀、呕吐有无缓解，体重有无增长以及是否正常进食以评估十二指肠隔膜切开术的有效性。

三、统计学处理
描述性分析，计数资料以例表示，计量资料以范围表示。
结果

一、一般情况

8例患儿中男4例、女4例，发病年龄为0~12月龄，确诊年龄为6~20月龄，病程为6~18个月，8例患儿一般资料见表1。

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二、临床表现及确诊前诊疗经过

8例十二指肠隔膜患儿均表现为非胆汁样呕吐、腹胀和营养不良，均未合并其他畸形。例1曾因呕吐、腹胀反复在外院予西咪替丁、益生菌等药物口服，腹胀、呕吐无缓解，入院前1周因频繁呕吐就诊于本院。例2曾在外院考虑贲门发育不良，入院前1个月因喝粥后呕吐、腹胀加重就诊于本院。例3反复出现低血钠（最低112.1 mmol/L）、低血氯，外院上消化道造影考虑肠系膜上动脉压迫综合征，补液治疗后呕吐无缓解，仍有低钠血症来诊，入本院内分泌科查血气分析示低钠、血钾正常、皮质醇和促肾上腺皮质激素增高，考虑非典型性先天性肾上腺皮质增生症，予试验性氢化可的松静脉治疗5 d，复查血钠正常，但患儿呕吐无缓解转消化科诊治。例4在入院前19 d曾因反复呕吐在外院诊断为十二指肠隔膜并行腹腔镜下十二指肠菱形吻合术，术后呕吐缓解后再发就诊于本院。例5、6均在6月龄添加辅食后反复出现呕吐、腹胀，前者尝试停辅食，后者先后改深度水解配方和口服盐酸赛庚啶片治疗，呕吐均无缓解就诊于本院。例7曾因2次呕吐加重在外院住院，粪培养均可见沙门菌，抗感染治疗后呕吐缓解出院，入院前半个月再次出现呕吐、腹胀。例8于1月龄开始呕吐，偶有腹胀，曾多次在外院予护胃、抗感染等治疗，呕吐无缓解，入院前1周呕吐加重，伴一过性发热就诊于本院。

三、入院后辅助检查

例3实验室检查有明显异常：血钠119 mmol/L（正常范围138~144 mmol/L），血氯81 mmol/L（正常范围98~107 mmol/L），血钾3.8 mmol/L（正常范围3.4~5.7 mmol/L），皮质醇1 117.6 nmol/L（正常范围118.6~618.0 nmol/L），促肾上腺皮质激素10.90 pmol/L（正常范围0~10.12 nmol/L），醛固酮>4 000 ng/L（正常范围10~160 ng/L），肾素活性33.62 μg/（L·h）［正常范围：普食卧位 0.15~2.33 μg/（L·h）］。其余7例患儿血钠、血氯、血钾均正常，皮质醇、促肾上腺皮质激素、醛固酮和肾素均未查。

8例患儿均经上消化道造影检查提示十二指肠梗阻（图1），并排除肠旋转不良；均经腹部B超检查考虑十二指肠隔膜并排除环状胰腺和腹部肿物；最后均经胃镜检查并诊断十二指肠隔膜。

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四、内镜检查及治疗


手术器械：日本奥林巴斯260胃镜（直径9.6 mm）、日本富士EG-470N5胃镜（直径5.9 mm）、爱尔兰波士顿公司一体式扩张手柄、爱尔兰波士顿公司球囊扩张导管（1.0 cm或1.2 cm×5.5 cm）、日本奥林巴斯一次性使用黏膜切开刀KD-620QR、哥斯达黎加波士顿公司斑马导丝（0.64 mm×450 cm）、活检钳。

手术方法：所有患儿术前禁食6~8 h，禁水4 h，均在气管插管全身麻醉下手术。首先进行经口胃镜检查，清除胃残物以暴露视野，8例患儿均可见十二指肠球腔及降段扩张明显，均未见十二指肠乳头。在十二指肠降段发现十二指肠隔膜开口，直径1~3 mm（图2A），例1、2、3发现隔膜开口后先放置球囊过狭窄口并膨胀球囊回拉，以预测隔膜范围（图2B），分别扩张2、1、2次，每次扩张隔膜口2~3 min，使狭窄孔撕裂、扩大。通过腹部按压观察有无胆汁通过隔膜口涌出，判断十二指肠乳头位于隔膜下方1~3 cm处；然后在内镜下用黏膜切开刀沿隔膜开口放射状切开，边切开边用直径5.9 mm的小胃镜探查隔膜开口，最后隔膜开口切开后直径分别为1、1、2 cm，再用直径9.6 mm胃镜通过隔膜开口，观察十二指肠乳头开口位于隔膜口下方的内侧壁，降段黏膜未见异常（图2C~E）。例4在9.6 mm胃镜通过切开的隔膜后，未见十二指肠乳头，在下方3 cm处见第2个隔膜（图2F），直径约4 mm，用黏膜切开刀放射状切开（图2G），随后直径9.6 mm胃镜可通过，观察远端肠腔存在双通道出口，考虑其中一个通道为既往手术形成的侧支吻合口。例4~8经内镜检查在十二指肠降段发现隔膜后，直接用斑马导丝探查隔膜口，然后用黏膜切开刀自隔膜开口放射状切开，切口直径为1.0~1.2 cm。8例中有1例（例4）确诊为十二指肠双隔膜，手术时间为12~30 min（表1）。8例十二指肠隔膜均位于十二指肠降段，术后探查十二指肠乳头开口均在隔膜下方内侧壁，均未见损伤，同时未见出血、肠穿孔等并发症。隔膜切开时需注意避免损伤十二指肠乳头，切开方向尽量向外、向下，切开过程中需要边切开边用小胃镜探查隔膜开口和按压腹部胆囊区来寻找十二指肠乳头位置，切开时边电切边电凝，避免活动性出血，隔膜开口切开时需要操作者精细操作，不宜盲目切开或者切开太大，避免导致肠穿孔。

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五、术后随访


8例患儿术后随访2~20个月（表1），术后患儿均正常进食，无呕吐、腹胀，生长正常。例3术后复查血钠、血氯正常，但家长不同意复查皮质醇、促肾上腺皮质激素、醛固酮及肾素。8例患儿术后1个月体重比术前体重增加0.4~1.5 kg，增长了5%~20%（表1）。例3、5、6在术后2~3个月复查胃镜，十二指肠球腔无变形，原十二指肠隔膜切口大小直径6~7 mm（图2H），直径5.9 mm内镜可通过，但直径9.6 mm内镜不能通过。其余5例家长不同意复查胃镜，继续门诊及电话随访。
讨论


十二指肠隔膜是先天性十二指肠梗阻的常见原因，十二指肠梗阻的表现可出现于新生儿、婴儿，偶尔也可出现于较大的儿童。文献报道15%~27%的十二指肠隔膜患者可合并唐氏综合征，但本组8例均未合并唐氏综合征，临床医师在诊断十二指肠隔膜时需注意有无合并其他系统异常。因此，在临床上遇到十二指肠梗阻的婴幼儿，需考虑十二指肠隔膜的可能，但需排除环状胰腺、腹部肿物以及肠旋转不良等。

传统上多通过剖腹手术或者腹腔镜手术治疗十二指肠隔膜，但术后易出现腹腔粘连，且术后恢复慢。例4曾在外院诊断十二指肠隔膜并经历外科手术，但术后呕吐、腹胀缓解1周后再发，在本院内镜检查中发现并成功治疗十二指肠降段双隔膜，提示外科手术在诊断及治疗十二指肠梗阻时存在漏诊的风险。

目前有学者主张单纯内镜下行球囊扩张术而不切开隔膜治疗膜性十二指肠狭窄，认为球囊扩张是相对安全的手术方式，避免了隔膜切开时出现的穿孔、大出血、壶腹损伤等风险。本组例1、2、3切开前先行球囊扩张，发现球囊扩张只能撕开黏膜层，单纯球囊扩张往往不能充分打开隔膜，无法充分解除梗阻，所以在球囊扩张后继续行黏膜切开术，同时通过总结前3例患儿的治疗经验，随后5例患儿直接用导丝探查隔膜口后行黏膜切开术，8例患儿术后均未出现肠穿孔、出血及十二指肠乳头损伤等并发症，提示内镜下隔膜切开术治疗十二指肠隔膜是安全的。

Poddar等提出隔膜由黏膜及黏膜下层组成，缺乏肌肉层。但是，Wang等在送检切除的隔膜组织中发现膜内有肌肉组织，并提出单纯球囊扩张而不进行膜切除术，可能会导致狭窄复发。本组8例患儿术后随访最长20个月，均未出现因梗阻而需要二次内镜手术治疗的病例，提示内镜下隔膜切开术治疗儿童十二指肠隔膜有效可行，但仍需长期随访。然而，关于十二指肠隔膜组织是否含有肌肉层，尚缺乏大样本数据。本组8例患儿术后并未对隔膜组织进行病理检查，以后需注意，术后应将隔膜送病理检查。

目前内镜下十二指肠隔膜切开术治疗儿童先天性十二指肠隔膜可借鉴的经验仍不多，国内外尚未制定统一的内镜治疗指南，在切除隔膜时及术后的管理方面仍存在不少困惑，包括内镜下隔膜切开治疗是否有年龄的限制；隔膜切开时隔膜口切开的直径多大较合适；内镜切开治疗是否有效；术后是否需要复查内镜或消化道造影以及复查的时机等。

本组年龄最小的患儿为6月龄，Torroni等在2006年报道内镜下膜切除术成功治疗6日龄十二指肠隔膜患儿1例，推测只要手术器械的大小合适，实施内镜下十二指肠隔膜切开术不受年龄的限制。本组例3在术后3个月复查胃镜，发现原隔膜切口有回缩，大小约6 mm，但未再次切开治疗，继续随访1年半未出现呕吐，生长发育正常。而孔赤寰等报道1例2岁的男性患儿在隔膜口切开至9 mm，术后1个月复查内镜发现切口回缩而再次行内镜下十二指肠隔膜切开术（隔膜切开至13.5 mm）加球囊扩张术，但文中并未提到切口回缩后的大小。因此隔膜口切开的大小尚需总结更多的临床经验。本组8例患儿术后及随访中均未再出现呕吐及腹胀，生长发育逐渐恢复正常并可逐渐正常进食，与其他学者研究的结论一致，以上均提示内镜下隔膜切开术治疗儿童十二指肠隔膜有效可行，但仍需长期随访。复习国内外文献发现，有学者在术后1周复查内镜，发现隔膜口烧灼部分有瘢痕形成，术后4周复查内镜发现有少许隔膜残余。另有学者通过术后复查消化道造影或者观察临床症状是否缓解和评估患儿的生长发育情况来判断梗阻是否解除。因此，术后复查方式与时机的选择取决于家长的态度以及医生的临床经验。曾有国外学者报道通过内镜下切开双隔膜成功治疗1例11月龄女婴十二指肠双隔膜，本组例4在第1个隔膜切开后内镜探查发现隔膜下方3 cm有第2个隔膜，故在隔膜切开后需内镜探查狭窄远端肠管情况，避免漏诊双隔膜。

综上所述，内镜下十二指肠隔膜切开术治疗儿童先天性十二指肠隔膜具有安全、有效、创伤小的特点，具有良好的临床应用价值。但内镜下隔膜切开术治疗儿童先天性十二指肠隔膜的技术尚不成熟，本研究样本量较小，因此内镜下隔膜切开治疗的安全性、有效性、适应证、禁忌证、并发症以及远期预后等问题，仍需多中心、大规模临床研究来进一步明确和验证。
参考文献（略）


作者：吴佩群 、陈佩瑜 、任路、 熊莉娅、 李慧雯、 龚四堂、 吴强、 柴成伟、 耿岚岚
来源： 中华儿科杂志 公众号

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