经肛视角下的直肠周围膜解剖

安*提

摘要

经肛全直肠系膜切除术（taTME）是结直肠外科领域近年来兴起的术式，自提出以来就承载着期望也面临着挑战，其长期效果尚需要临床研究证实。目前COLOR Ⅲ研究正在进行中，期待该项研究的成果尽早发布。尽管争议不断，taTME的研究和应用促使外科医师从另一个视角审视了直肠肛管的解剖。胚胎时期直肠肛管以及周围筋膜结构演变的研究，帮助外科医师理解直肠周围的膜解剖及其临床应用指导作用，进而规范手术路径，提升手术的安全性及根治效果。本文基于直肠肠壁的发生学解剖，结合笔者对文献的复习及术中影像记录的观察，根据手术次序探讨经肛视角下的直肠周围膜解剖特点。

1982年，英国外科医师Heald[1]提出对中低位直肠癌应行全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），并证实TME可以明显降低直肠癌的局部复发率。TME强调要进入分离的“神圣平面”（holly plane），当看到“天使之发”（angel hair）时，则代表进入了正确的层面。TME提出了直肠系膜的概念，改变了传统外科解剖学注重器官和血管的观点，进而促进了膜解剖的发展。这是直肠癌治疗历史上里程碑式的术式革新，也把外科医师的视角从传统的大体解剖延伸到了胚胎解剖，通过对胚胎解剖的再认识，外科医师的手术则可以按照不同胚胎来源的组织器官形成的固有间隙进行游离，避免了切除不足或是过度切除的盲目性，也可以实现近乎“零出血”的外科技术。

  对于低位直肠癌，一些高级别循证医学证据显示，腹腔镜手术在环周切缘（circumferential resection margin，CRM）等方面存在不足，可能存在局部复发的潜在风险[2]。在实际临床工作中，也确实会遇到一些男性、肥胖、肿瘤较大、骨盆狭窄的病例，经腹施行腹腔镜低位直肠癌的TME有一定的困难，尤其是小骨盆入口以下区域的操作较为困难。因此，外科医师开始探索能否有一项技术可弥补腹腔镜低位直肠癌手术在遭遇到上述困难时所存在的不足？

  经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）正是在这样的背景下产生的，为此Heald曾经撰文评价这是“老问题”的新解决办法。然而亦有持怀疑态度者认为taTME沿“从下到上”“从腔内到腔外”的游离方向，先在肿瘤远端适当部位环形切开直肠肠壁全层，再到直肠肠壁外系膜组织，因此直肠系膜下切缘无法较肠壁下切缘更远[3]。

  taTME能否达到真正的TME是该术式最大的争议之一。对此，池畔等[4]认为实施taTME时，在腔内虚拟“终点线”（即齿状线上1.8~2.0 cm水平）以下横断直肠或内括约肌，方可达到TME标准。基于这一理论，同时考虑到在taTME术中，肠管远端切缘即代表了系膜远端切缘，目前报道的taTME研究中可能有相当一部分病例（尤其是中位直肠癌）的远端切缘<5 cm或未落在“终点线”以下，从而造成直肠系膜尾叶的残留。除非在肛提肌裂孔（即对应直肠系膜止点）水平切断肠管，否则无法达到TME。现有的绝大部分taTME研究报道显示，中位直肠癌肠管远端切缘<5 cm，故系膜远端切除亦<5 cm，难以达到TME原则的要求[5-6]。

  基于对前述不同观点的考量，如何在直肠手术中经肛视角审视并应用膜解剖，确保TME的质量，这可能并不是简单的经腹流程的倒置，缺乏经腹视角下判断系膜终点的条件，一个突出的问题就是如何突破腔内→腔外定位的“壁垒”，进而寻求航标性的定位标识，因为直肠、肛管的结构、血液供应都有所不同，其周边毗邻结构也各不相同。对于taTME的初学者而言，若切开直肠肠壁的第一刀即出血，则会破坏对整个手术层面的辨识，后续即使肠壁的出血止住，其造成的血污也会严重干扰对手术层面的判断，包括对不同组织来源之间的膜间隙的判断。本文基于直肠肠壁的发生学解剖，根据手术次序探讨经肛视角下的直肠周围膜解剖特点。

1 直肠肠壁的发生学解剖

  日本《大肠癌处理规约》关于直肠的分段标准如下：直肠乙状结肠移行部（Rs）为骶骨岬高度至第2骶椎；上段直肠（Ra）为第2骶椎下缘至腹膜返折；下段直肠（Rb）为腹膜返折至耻骨直肠肌附着部；下段直肠至肛 门部为肛管（P），即耻骨直肠肌上缘至肛周皮肤[7]。

  针对taTME的适应证，Rb与P均在直肠肠壁全层切开需要解剖的范畴之内，该区段不同部位的肠壁结构对于手术的指引作用至关重要。

  为了减少肠壁出血可能造成的对辩识游离平面的影响，需要在直肠黏膜面进行标记，在预切线使用电钩电凝环周标记，然后逐层切开黏膜、黏膜下层、环形肌、直肠纵肌，经直肠腔内切开时，只有依次全层切开后才能进入到正确的解剖层面，通常情况下会在黏膜下层与肌层之间存在潜在的间隙，如果判断错误，就会在这个间隙内进行分离，无法真正地进入直肠周围膜解剖层面，因此直肠肠壁全层切开与否是taTME的关键点，也是经肛应用直肠周围膜解剖的基本要点。

  根据肿瘤位置不同，定位肿瘤下缘安全切缘的解剖位置也会有所不同，理想的切缘位置在肛提肌裂孔水平，全层切开后正好到达直肠系膜终点线水平，然而，大部分选择行taTME的患者的肿瘤位置均距离肛缘较近，进而导致切开的层面会在肛提肌裂孔水平之下，亦是存在内外括约肌的对应位置，此处则需重点关注内外括约肌间的膜解剖辨识。下面就经肛视角下不同游离层面（前方、后方、侧方）的膜解剖进行逐一阐释。

2 经肛视角下不同游离层面的膜解剖

2.1 经肛视角下直肠前壁的膜解剖

  在确定直肠肠壁全层切开后，于肛提肌裂孔水平可直接进入直肠前间隙，直肠前间隙位于Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜之间，是一个天然无神经、血管分布的分离层面（图1），分离该间隙时应注意保护Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜的完整性，可向头侧、左右两侧拓展该间隙，于截石位2点位和10点位处应停止游离，此处存在神经血管束（neurovascular bundle，NVB）发出的直肠神经血管分支，应在侧方间隙贯通后，最后再进行处理，否则容易造成NVB的损伤或是出血。此处膜解剖应该着重于理解Denonvilliers筋膜位置，其为直肠及其系膜与男性精囊腺、前列腺或女性阴 道后壁之间的一个薄层筋膜结构，上起自腹膜返折、向下终止于前列腺尖部（阴 道）及会阴中心腱，部分纤维组成肛 门括约肌之间的纤维，向两侧逐渐变薄并与后方盆筋膜相延续，其将直肠前方间隙分为两个独立的筋膜间隙即直肠前间隙和前列腺（阴 道）后间隙。关于Denonvillers筋膜的起源众说纷纭，比较流行的学说包括胚胎期腹膜鞘突两层融合学说、胚胎期直肠膀胱间间叶组织凝聚形成学说及脏壁层骨盆内筋膜融合学说等[8]。笔者认为筱原尚等[9]的阐释有利于增进对胚胎解剖的理解，在胎儿时期直肠和泌尿生殖系统器官间有一凹陷，连接于会阴体，随着器官的生长，凹陷的前端被会阴体牵拉，腹膜同腹膜下筋膜一起陷入，凹陷处腹膜相互融合、下端闭合，形成Denonvilliers筋膜，其结构成分基本与Toldt融合筋膜相同。原来存在于腹膜和腹膜后下筋膜之间的疏松结缔组织所形成的间隙，因腹膜后下筋膜的返折形成腔隙。将Denonvilliers筋膜（呈“舞台幕布”样下垂）分割成直肠侧的直肠前间隙和前列腺（阴 道）侧的前列腺（阴 道）后间隙，临床上将两者统称为直肠前腔。

  基于这样的膜解剖演变，直肠前壁全层切开点在前列腺、精囊腺水平都会落入直肠前腔，经肛先行ISR的操作需要在内外括约肌间游离才会潜行进入直肠前间隙。

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2.2 经肛视角下直肠后壁的膜解剖

  在直肠肠壁全层切开后，将直肠头侧残端向头侧及腹侧推举，提拉点建议为荷包缝线线结，但切忌用力过大，导致线结松动造成肠液污染术野或是肿瘤种植，亦可牵拉被切开的肠壁，因为有气腹的压力作用，可以清楚地显露游离平面。然而大部分情况下，切入点并非完全为系膜终点线水平，而是需要在肛提肌裂孔内走行一段距离，此时对于膜解剖的理解就十分重要。

  首先外科医师需建立一个统一的认识，因为涉及直肠周围的膜以及筋膜结构的命名太多，系统解剖学、局部解剖学、结直肠外科、妇科、泌尿外科的命名都不尽相同。即便在结直肠外科领域中，对直肠周围膜解剖的理解亦难统一。传统理念中盆腔筋膜可以大致分为脏层筋膜（Visceral fascia）和壁层筋膜（Parietal fascia），Heald提出TME的手术平面被认定为脏层筋膜、壁层筋膜之间，也就是“神圣平面”，而直肠固有筋膜则被理解为脏层筋膜的一部分。

  尽管外科医师打算用最简单的方式去阐释直肠周围的膜解剖，腹下神经前筋膜和Waldeyer筋膜仍是整个手术中无法避开的关键点，无论经腹还是经肛，这两个筋膜与直肠固有筋膜的融合点都会决定游离路径的走向，尤其是经肛手术。

  鉴于脏层筋膜存在诸多融合点和游离路径的不确定性，外科医师试图从壁层筋膜入手去理解，壁层筋膜具体可以分为盆膈上筋膜、梨状肌筋膜和闭孔筋膜。Hollinshead[10]认为闭孔筋膜在肛提肌腱弓处分为三个部分，一部分覆盖于闭孔内肌表面，进入坐骨直肠窝，另外两部分则分别覆盖于肛提肌和尾骨肌深、浅两面形成盆膈上、下筋膜。经肛操作的一个关键辨识点应为盆膈上筋膜（图2），它是被覆肛提肌表面的一层菲薄的筋膜，覆盖于肛提肌与尾骨肌上面，与盆膈下筋膜一起封闭盆底，TME应该将直肠系膜完整地从这层筋膜表面分离下来，在后壁的分离过程中，改变提拉的力度和方向有利于盆膈上筋膜的显露，通常情况下在截石位6点位和直肠尾骨韧带存在融合，很难分离，建议从截石位5点位和7点位进入。由于分离的过程中可能出现的出血、渗血、渗液影响对膜层面的观察，且脏层筋膜的融合不确定性，膜解剖的重点应关注到壁层筋膜的辨识之上，及时修正游离平面。

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  自肛侧向上游离至第4骶椎水平，腹下神经前筋膜接近骶前筋膜，很难区分直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜。Waldeyer筋膜系由直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜形成的融合筋膜，因此自肛提肌上间隙分离逆向切开Waldeyer筋膜进入直肠后间隙时，很容易进入腹下神经前筋膜背侧，甚至进入骶前筋膜背侧，增加骶前血管副损伤的隐患，此处应贴近直肠固有筋膜进行分离。继续向头侧游离则需要准确辨识腹下神经前筋膜，因为经肛视角下无法判别腹下神经在经腹视角下呈现的“人”字形分叉，所以，游离过程中在融合间隙的位置应通过张力或是吸引器改变气腹压力以进一步观察不同筋膜之间的潜在间隙，避免盲目进入到错误的层面。

2.3 经肛视角下侧方间隙的膜解剖

  笔者施行taTME习惯采用前方—后方—侧方的游离顺序，实际上侧方间隙的游离已经在前方、后方的游离过程中完成，与其说是侧方间隙的游离，不如说截石位2点位和10点位NVB区域分离操作的会师，此处膜解剖应着重考量腹下神经前筋膜和Denonvillers筋膜的移行区，NVB中的神经由两侧的下腹下神经丛发出，于男性精囊腺两端的外侧走行并分布至泌尿生殖器官[11]；在男性精囊腺水平可见两侧NVB被双侧移行区所覆盖，即NVB位于该移行区的前外侧，并发出细小直肠支穿过移行区筋膜到直肠肠壁。

  笔者认为，经肛层面的侧方间隙更应注重辨识前方与侧方的衔接区域，此处为taTME的重点及难点（图3），如果行经腹经肛同时手术，应该在前方、后方及侧方经腹、经肛游离路径会师后处理，这样更有利于NVB的保护。

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3 小结

  目前，在高清腹腔镜的加持下，术者通过精细操作可以实现狭小区域膜平面的寻找和分离，基于对胚胎发生学的理解，探究直肠周围系膜、筋膜的形成过程以及毗邻结构，这对术中精准定位至关重要。经肛视角下手术的游离路径和辨识与经腹操作略有不同，需要建立“自下而上”“自内而外”的思维方式，首先通过对直肠肠壁全层解剖结构的理解，明确切开的层次及深度，确保“自内而外”切开后进入到正确的膜间隙之内，然后依次完成前方、后方及侧方的游离，实现与经腹组游离平面的汇合。

参考文献
[1]  HEALD R J, HUSBAND E M, RYALL R D. The mesorectum in rectal cancer surgery--the clue to pelvic recurrence?[J]. Br J Surg, 1982, 69(10): 613-616.
[2]  郑民华, 马君俊. 经肛全直肠系膜切除术会成为腹腔镜低位直肠癌手术的主角还是配角[J]. 中华胃肠外科杂志, 2019, 22(3): 215-219.
[3]  CHI P, CHEN Z, LU X. Transanal total mesorectal excision: can it achieve the standard of TME?[J]. Ann Surg, 2017, 266(6): e87-e88.
[4]  池畔, 王枭杰. 论经肛全直肠系膜切除术能否做到真正的全直肠系膜切除术[J]. 中华消化外科杂志, 2018, 17(2): 127-132.
[5]  MILONE M, ADAMINA M, AREZZO A, et al. UEG and EAES rapid guideline: systematic review, meta-analysis, GRADE assessment and evidence-informed European recommendations on TaTME for rectal cancer[J]. Surg Endosc, 2022, 36(4): 2221-2232.
[6]  PENNA M, HOMPES R, ARNOLD S, et al. Incidence and risk factors for anastomotic failure in 1594 patients treated by transanal total mesorectal excision: results from the international taTME registry[J]. Ann Surg, 2019, 269(4): 700-711.
[7]  日本大腸癌研究会. 大腸癌取り扱い規約[M]. 9版. 東京: 金原出版株式会社, 2018.
[8]  林谋斌, 张忠涛. 膜解剖的求源与思辨[M]. 北京: 人民卫生出版, 2019.
[9]  篠原尚, 水野惠文, 牧野尚彦, 等. 图解外科手术: 从膜的解剖解读术式要点[M]. 辽宁科学技术出版社, 2013.
[10] HOLLINSHEAD W H. The thorax, abdomen, and pelvis[J]. Anatomy for Surgeons, 1971, 2: 580-629.
[11] WALSH P C, SCHLEGEL P N. Radical pelvic surgery with preservation of sexual function[J]. Ann Surg, 1988, 208(4): 391-400.

作者：谢忠士
来源： 结直肠肛 门外科杂志公众号
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