脓疱型银屑病相关的化脓性肉芽肿1例

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临床资料
患者男，67岁，因“反复躯干四肢红斑脓疱4年，复发约1个月”于2021年2月19日到我院就诊。患者4年前突然出现躯干四肢泛发性红斑脓疱伴发热，到我科住院治疗，当时诊断为“脓疱性银屑病”，予“阿维A胶囊、雷公藤多甙片”等药物治疗，病情好转后出院。此后患者多次因“脓疱型银屑病”复发到我科住院治疗。2021年2月初患者再次因躯干四肢泛发性红斑脓疱到我科就诊，予“阿维A胶囊、复方青黛胶囊”等药物治疗后疗效不明显，过年期间患者未前来就诊。发病后患者每日长时间卧床并捂盖厚棉被保暖，长时间摩擦导致其后颈部、背部、双腋下、双肘窝大片状脓疱破溃形成大片状糜烂面。患者既往有“脓疱型银屑病”病史，否认糖尿病、外伤、手术史；否认家族遗传性疾病史。体格检查：慢性病容，体型消瘦，营养较差，四肢关节未见明显变形。皮肤专科检查（图1A、2A）：全身泛发红斑脓疱，后颈部、背部、双腋下、双肘窝脓疱破溃形成大片状糜烂面。脓疱型银屑病病情明显好转，但在原颈、背、腋下、肘窝糜烂面处开始出现较多如黄豆至花生仁大小的丘疹、结节，形状欠规则，表面呈疣状，触之柔韧感，稍擦拭表皮即出血较多。躯干四肢其它部位脓疱大部分已干涸，指、趾甲甲板出现纵棘、横沟，游离端与甲床剥离。

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实验室检查：WBC：13.47×109/L, Neu: 11.49×109/L, RBC: 3.54×1012/L, HGB: 100 g/L， AST: 45 U/L, PA: 62 mg/L, CRP: 87.72 mg/L, IgA: 4.77 g/L, LDL-C: 1.89, LP（α）: 461 mg/L。细菌培养：产色葡萄球菌，对克林霉素等敏感；真菌培养未见异常。二便常规、电解质各项、凝血四项、TPPA、anti-HIV各项均未见异常。

右背部丘疹病理活检示（图3A、3B）：表皮局灶性角质层下与棘层上见微脓肿，棘层肥厚伴轻度海绵水肿及稀疏的中性粒细胞浸润其中，上皮脚规则延长，且部分融合，部分呈“棒槌”样，真皮**上延，且**水肿，毛细血管扩张，血管周围淋巴细胞及少许中性粒细胞浸润，皮损中央见一病变呈外向性生长，两侧表皮呈衣领状，被覆表皮糜烂、破溃，病变由大量增生的毛细血管及散在成纤维细胞组成，间质水肿，有炎症细胞浸润。真皮中层纤维、增生，平行与表皮，伴胶原化，其内夹杂的小血管垂直于表皮，血管周围淋巴细胞、浆细胞、少许中性粒细胞浸润。D-PAS、六胺银、抗酸及革兰染色均为阴性。

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诊断：①脓疱型银屑病;②多发性化脓性肉芽肿。

治疗：入院后予口服阿维A胶囊、复方青黛胶囊，结合药敏结果予克林霉素注射液静滴消炎，配合高锰酸钾溶液(1 ∶8 000)水疗、光疗等综合疗法治疗脓疱型银屑病；在局麻下拟分批对皮损行激光电灼治疗，但患者因不耐受疼痛出血，仅左肘部皮损行电灼治疗，余皮损予以外用林可霉素利多卡因凝胶及稀土元素喷雾交替外擦。1个月后患者颈、背、腋下、肘部多发性化脓性肉芽肿基本消退，局部遗留片状淡红色，色素沉着斑及较多小疤痕增生(图1B、2B)。随访过程中，患者脓疱型银屑病仍复发过2次，但未再出现化脓性肉芽肿。目前继续随访中。

讨论
化脓性肉芽肿（pyogenic granuloma, PG）为获得性良性毛细血管增生性病变，多呈孤立带蒂或宽基底、中央隆起的红色丘疹或息肉样皮损[1]。典型临床表现为：早期为鲜红或棕红色丘疹，缓慢或迅速增大，形成有蒂或无蒂结节，表面光滑或呈疣状，一般直径5~10 mm，但也可达数厘米，质软，无自觉痛或压痛，也不能压缩，轻微外伤即易出血，也可见坏死、溃疡，结痂[2]。有的病例在原发损害去除或受到刺激后，于数周或数月内可发生多发性卫星状损害，常见于肩胛、背、胸、躯干。化脓性肉芽肿的病因及发病机制尚未清楚。Park 等[3]发现可能与血管内皮生长因子和碱性成纤维细胞生长因子水平升高有关。该病可继发于急性或慢性创伤、感染、使用抗逆转录病***物、孕期激素水平的改变等[4]。Vazquez-Martinez等[5]报道18例 PG 病理组织中检测到 HPV-2 型阳性率为 44.4%，Kohavi等[6]报道巨大PG合并血清中HIV和HBV 感染；而Ljubojevic等[7]报道 1 例 PG 患者血清梅毒螺旋体阳性，同时研究发现妊娠期 PG 的发病率高达 5％[8]。

临床上单发PG多见，多发PG相对少见。多发性PG可分为3型[9]：①原发损害经电凝术或烧灼术后出现的卫星样损害，多数发生于1周~4个月，表现为无症状的丘疹、结节，直径1~10 mm，易出血，常发生于原发损害的愈合后遗留的瘢痕之上或其周围；②发疹性播散性化脓性肉芽肿，特征是突发的广泛性损害，皮损数量5~700个，有报道该种损害并发于恶性肿瘤、低丙种球蛋白血症及酒精性肝硬化；③多发性播散性化脓性肉芽肿，常继发广泛性外伤如烧伤、爆震伤等，也有继发于应用阿维A酯治疗的患者，由于维A酸类能增加皮肤的脆性,因而对创伤的敏感性增高，多发生于外伤后。

PG典型的组织病理表现[2]:隆起肿瘤周围正常表皮向内生长，形成一枚缩带，似领圈状。真皮内见内皮细胞聚集成实体状，大多数区域可有腔隙形成，从裂隙状到明显扩张不等。多数管腔内皮细胞增生、肿胀。肿瘤与下方组织分界清楚。其中围绕病变的两侧及底部呈衣领状增生，是PG的组织病理学特征。本病临床及病理上需与下列疾病鉴别[10]: ①丛状血管瘤: 好发于青年人，常见于颈部和躯干上部，特点是缓慢扩展的红色斑疹和斑块，伴有深在皮下结节。病理上真皮内可见散在分布界清的血管瘤样聚集，聚集体由含有血液的毛细血管紧密排列而成，内皮细胞为其主要成分。②Kaposi 肉瘤: 毛细血管内皮细胞大而突入管腔，梭形细胞增生，有中度异型性，细胞间有血管裂隙，间质常有红细胞溢出和含铁血黄素沉积。③炎症性肉芽肿: 毛细血管多呈芽状生长，靠近皮肤表面的毛细血管较幼稚，与表面垂直，深部的血管较成熟无分叶状结构，常有明确的病因，出血量较少。④樱桃状血管瘤：化脓性肉芽肿和樱桃状血管瘤是较常见的良性血管肿瘤[11-12]，两者临床特点均可表现为红色隆起性丘疹或结节状增生；而樱桃状血管瘤病理特点为肿瘤两侧表皮突伸长呈领圈状包围肿瘤，瘤体由成团的扩张毛细血管构成，内皮细胞扁平、官腔出血。瘤体间质水肿，胶原纤维均质化[13]。

多发化脓性肉芽肿临床较少见，既往报道的病例多继发于外伤、烫伤等，由脓疱型银屑病创面基础上继发的罕见报道。本病例有以下发病特点：①在脓疱型银屑病大面积糜烂面上出现多发性化脓性肉芽肿，未糜烂的脓疱未出现类似皮损。尽管传统观念认为化脓性肉芽肿的发病与感染无关，但外伤感染与化脓性肉芽肿的关系越来越受到关注。由于组织外伤及某些外源性有害物质也能诱导炎症反应，有研究发现皮肤损害中血管内皮细胞生长因子和碱性成纤维细胞生长因子表达明显增高，因此认为外伤可能是多发性化脓性肉芽肿发病机制中的重要环节[14]。本病例因脓疱型银屑病形成大面积糜烂面与外伤所致皮肤感染及皮肤屏障受损相似，且通过控制感染，患者皮肤糜烂面逐渐愈合后化脓性肉芽肿亦逐渐消退。②既往有报道认为化脓性肉芽肿可继发于阿维A酯治疗的患者，由于维甲酸能增加皮肤的脆性，因此这部分患者对创伤的敏感性增高[9]。本病例4年来长期服用阿维A 治疗银屑病，脓疱型银屑病每年发病2次以上，既往未出现全身大面积糜烂面，亦从未发生化脓性肉芽肿，且本次多发性化脓性肉芽肿经治疗好转至今脓疱型银屑病仍复发两次，但未再出现单发或多发的化脓性肉芽肿皮损。综合以上分析，本病例发生多发性肉芽肿与脓疱型银屑病的糜烂面继发的感染关系较为密切。

与其他血管肿物不同，化脓性肉芽肿很难自行消退[15]。目前该病的治疗方法有很多，如冷冻、微波、电灼、刮除、射频等传统治疗方式具有操作简单、价格低廉等优点。此外，还可采用激光疗法、药物治疗等[16]。丁语等[17]报道了使用硬化疗法成功治疗成人化脓性肉芽肿的经验，具有治疗无出血、无需缝合、无溃破再发风险、护理简单等优势。王化锋等[18]应用刮除法治疗肢端化脓性肉芽肿76例，74例1次治疗愈合，但其中2例因创面肉芽未清除彻底而复发。本例患者皮损多且密集，且本身伴有脓疱型银屑病，手术刮除难以施行，综合患者身体状况及我院现有治疗条件后拟分批进行电灼治疗祛除皮损，但患者行左肘部电灼治疗后因惧怕疼痛出血而拒绝此疗法。国内姚申贵等[19]曾报告用口服罗红霉素和外用莫匹罗星软膏、炉甘石洗剂治疗烫伤后多发性化脓性肉芽肿，1个月后痊愈。本例患者结合细菌培养及药敏结果后予以静滴克林霉素注射液，予以高锰酸钾溶液（1 ∶8 000）全身水疗，并交替外用林可霉素利多卡因凝胶和稀土元素喷雾治疗，后患者病情好转出院，3月27日复诊时后颈部、背部、腋周、肘窝原多发性化脓性肉芽肿皮损已基本全部消退，原皮损处有轻微疤痕增生及色素沉着。现患者仍定期复诊，4月份至今脓疱型银屑病复发2次，但化脓性肉芽肿未见复发。

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.作者：翠英，李凯，王先文，李洁
来源： 皮肤性病诊疗学杂志
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