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[病例讨论] 结肠腺癌并结肠-十二指肠瘘

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发表于 2023-3-24 15:45 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,46岁男性,工人,因“腹泻便血8月余,反复恶心呕吐4月余”入院。患者2021年04月无明显诱因下出现腹泻,大便3次/天,不成形,可见血便,色鲜红,当地医院完善结肠钡餐造影、肠镜等提示升结肠病变,考虑克罗恩病可能,予美沙拉嗪片抗炎治疗后症状好转。2021年08-10月反复肠梗阻发作,分别至多家三甲医院就诊,腹部增强CT(09月)提示“升结肠管壁增厚,并局部小穿孔肠周围炎性滲出,回结肠系膜区多发肿大淋巴结”,小肠重建CT(10月)提示“回肠末段、升结肠、结肠肝曲及右半横结肠肠壁不均匀增厚毛糙伴异常强化,周围多发饱满淋巴结及渗出改变,炎性改变可能;周围多发囊性占位,肠瘘伴包裹可能,部分病变与十二指肠降段分界不清,可疑管腔相通”,2次肠镜均示“升结肠黏膜结节增生改变并管腔狹窄,炎症性病变可能性大”;肠镜病理示“粘膜急慢性炎,部分隐窝结构改变、隐窝炎”,考虑克罗恩病并发肠瘘可能,存在手术指征,但手术难度大,建议全肠内营养后再次评估手术,但患者全肠内营养不耐受,遂至我院进一步就诊。

一般情况:自起病以来体重下降15kg。

既往史、个人史、家族史无殊。

入院相关检查
外院肠镜:

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入院查体:无阳性体征。

营养状态评估:Hb 90g/L;ALB:25.9g/L;PAB 5.4mg/L

炎症负荷评估:hsCRP 42.5mg/L;ESR5mm/hr;粪钙卫蛋白:27ug/g

感染筛查:T-SPOT、PPD、EBV-IgM、CMV-IgM阴性;

肿瘤指标:CEA 5.4ng/ml

胸部CT:右上肺及左下肺斑片模糊影,炎症考虑

肛周评估:肛管MR(肛管后半壁粘膜及内括约肌炎症)


患者反复肠梗阻,升结肠病变,提示肠瘘可能;且患者持续低蛋白血症,每天输注白蛋白效果不佳,考虑肠瘘引起的消化道短路,并且导致肠内营养不耐受,需考虑外科手术,但术前需重新评估肠瘘的部位、范围、其他肠段病变情况,再进一步决定手术的形式。

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我院小肠CTE:结肠肝曲及十二指肠降部间软组织影,并可见多发瘘管形成,余肠壁未见明显增厚。

看到CT影像后,我们对于患者CD的诊断打上了个问号。CT上可见结肠似乎与十二指肠直接贯通,瘘口较大,而既往我们看到的CD肠瘘影像上多是形成内瘘的肠段相互粘连成菊花瓣纠集状。2016年5月小肠磁共振提示回盲部肠壁增厚强化,系膜根部多发肿大淋巴结

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结肠造影:十二指肠降部见条状对比剂延伸至升结肠内,升结肠显影。

寻找瘘口

本想再次行肠镜检查评估结肠病变、寻找瘘口、取活检辅助诊断,但患者外院2次肠镜均提示病变肠腔狭窄且未见瘘口,多块活检未明确诊断。另患者连全肠内营养不能耐受,评估可能无法耐受肠道准备。于是考虑再次肠镜意义不大。既然CT和结肠造影已提示升结肠-十二指肠瘘,决定行胃镜检查寻找瘘口,评估能否行瘘口修补。

胃镜刚进入胃腔时,首先映入眼帘的是黄色液体,散发着粪味:一路进镜至降部,在**对側我们发现了一大小约0.7cm的瘘口,周围黏膜略增生,靠近瘘口就见不少粪水涌出,从瘘口处远眺可透见对侧肠腔。

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通过胃镜检查,我们更加觉得患者的肠瘘不像克罗恩病所并发的。患者瘘口较大,周围的粘膜无明显纠集。而根据我们中心既往接诊的大量克罗恩病并发肠瘘患者的经验,他们的肠瘘瘘口均较小,周围粘膜一般呈纠集样改变。这样的改变主要是因为克罗恩病并发的肠瘘是慢性炎症穿透导致的。

手术病明确

2022-1-10行手术治疗:腹腔镜转开腹右半结肠切除+肠系膜淋巴结清扫+肠粘连松解+十二指肠部分切除修补+回肠保护性造口+空肠营养管造瘘+胆囊切除+胆总管切开T管引流术,术中见肿块位于结肠肝曲,直径约5cm,局部已浸润至浆膜层。术中冰冻:(肠壁结节)腺癌。

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术后病理:中-低分化腺癌(肿瘤芽分级:3级),累犯浆膜层,未见明显淋巴结转移。

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最终诊断:结肠腺癌并结肠-十二指肠瘘


来源: 邵逸夫医院消化内科  公众号

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