张胜兵品《伤寒论》86

中***子

第86讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病（112条条文·桂枝去芍药加蜀漆龙牡汤）

江城子·桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤

伤寒火劫心亡阳，痰涎黄，起惊狂。

卧起不安，误治大汗亡。

欲救此逆需龙牡，姜枣下，蜀漆旁。

桂枝甘草补心强，重整装，定心房。

气定神闲，即刻擒火狼。

桂漆龙牡此汤详，仲景方，万世扬！

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的8月2号，现在是晚上的七点过五分。感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》，今天我们讲《伤寒论》第112条条文。

由于今天讲的条文是桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，这个名字太长了，所以有医家直接把救逆汤去掉，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，也有直接叫救逆汤，把前面的去掉的也有。

由于桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，它的临床表现当中有惊狂，这使我突然想到了苏东坡的一首《江城子》，那么我就以《江城子》作词牌名写了这一首《江城子，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤》的这么一首词，基本上将今天所要讲的内容，用这首词已经概括了。

那么接下来，我们看一下第112条条文的原文。

第112条：伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

桂枝三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，牡蛎五两，蜀漆三两，龙骨四两

上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，纳诸药，煮取三升，去渣，温服一升。本云桂子汤，今去芍药加蜀漆牡蛎龙骨。

如果直译过来就是：患了伤寒病，脉象浮，医生误用了火法去强迫发汗，导致患者的心阳受创，心神不宁，出现惊恐狂乱，卧起不安的症状，这种情况应该用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤来治疗。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

桂枝三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣十二枚，牡蛎五两，蜀漆三两，龙骨四两，以上七味药加水十二升，先煮蜀漆，煎煮至剩下十升水的时候，再加入其他的六味药，煎煮至三升时，去掉药渣，温服一升。旧本上的说法是用桂枝汤去芍药加蜀漆、牡蛎和龙骨。直接把它译过来，就这么解读。

那么如果一个字一个字的解读，或者说其中有一些有争议的地方，我们来剖析一下的话，这里最主要的是“亡阳”这两个字需要解读一下。

伤寒，脉浮。这个就太简单了。患了伤寒，脉浮。如果说是伤寒表实证，当然用麻黄汤发汗就解决了。如果是表虚证的话，那用桂枝汤就解决了。这里的伤寒，脉浮，没有说浮紧，也没有说浮缓，都没有说，只说了个浮，说白了就是有表证，至于是麻黄汤证还是桂枝汤证，这里并没有说明。所以这个伤寒脉浮，其实可以指伤寒表实，也可以指伤寒表虚，不要强行的把它解读成麻黄汤证。因为说了脉浮，并没有说脉浮紧或者浮缓，其他都没说。

也就是说，一个非常简单的太阳表证，医生就误用了火劫法来强迫出汗，一般用火劫法强迫出汗的话，都是大汗淋漓。我们在上一条条文已经讲过了火劫，在111条条文里面。火劫是一种可以形成灾难性后果的，才称之为火劫。

在111条里面用火劫法发汗，大汗淋漓，出现了类似于温病的一些灾难性的后果。那么第112条并没有出现类似于111条的温病临床表现的灾难性后果，而是出现了什么？而是出现了惊狂、卧起不安的心阳浮越的灾难性后果，这个时候甚至要急救了，因此这个方子它叫救逆汤。这个方子后面有救逆汤三个字，就证明了这个是急证，至少是在112条的这个条文里面，是属于急证的。

以火迫劫之，大汗淋漓。大汗淋漓之后，亡阳，必惊狂。什么意思？就是说，如果出现了亡阳，就会产生惊狂。并不是所有的太阳表证用火劫法之后，都会出现这个亡阳、惊狂的，这只是另外的一种情况而已。

这也是不同于第111条的另外的一种情况，可能是由于患者的体质不同，或者是用火劫法的方法不同、程度不同，由于内因和外因共同的作用，导致火劫出现了不同的临床表现的后果。

那么这里的亡阳是个啥意思？亡阳是不是阳没了，人快挂了？显然不是。这里的亡阳并不是大学教材《中医基础》里面所说的亡阳。大学教材里面所说的亡阳，那是人之将死。亡阳证、亡阴证，那是很危险的。

但是这里的亡阳的亡，并不是阳没有了。亡阳如果就是没有了阳，连阳都没有了，人还能活吗？当然活不了。所以这里的亡并不是没有的意思，而是指失去，失去了一部分阳。

我们如何理解这个亡是失去？举个例子：亡羊补牢。那么亡羊补牢是指所有的羊都没了吗？都死了吗？显然不是。是指失去了一部分羊。但是羊还没有失去完，所有的羊只失去了一部分而已。这个时候，就把羊圈补起来，这叫亡羊补牢。亡羊补牢的亡，就是指失去。这里的亡阳的亡和亡羊补牢的亡是一个意思。

如果大家对成语不了解，那对词语如果了解的话，那逃亡这个词语应该熟悉。逃亡是指人要挂了才逃吗？那不一定。逃亡，逃就是亡，亡就是逃，它是个复合词。所以这个亡是失去、逃离的意思。既然我们理解这个汉语的意思的话，那么亡阳，必惊狂是指失去了一部分阳。

那么是哪里失去了一部分阳？是因为火劫发汗，大汗淋漓，而汗为心之液，随着汗跑出去的是心阳，也就说心阳随着火劫迫汗，失去了一部分，还没有失去完，如果失去完了肯定人就要死了。这个阳失去的过程，它并不是突然不见了，而是什么？而是心阳随着心之液——汗骤然出去了。就是用火劫大汗，使心阳突然的流离失所，就离开了心往外跑，心阳就不能收敛，心阳不能收敛之后，神就会什么？这个神就会越出去。因此这个过程是什么？是大汗使心阳浮越于外，叫心阳外越。心阳外越之后，就不能养神，心神空虚无主，神气浮越而出现什么？惊狂，卧起不安。

那是不是心阳外越之后就必定会惊狂，卧起不安？那也不一定，还有一个条件。也就是说当心阳外越，一方面心本身就会阳虚，因为心阳已经逃离了，外越了，心阳就会虚。就跟亡羊补牢一样，羊跑了几只，那么你羊圈里的羊当然就变少了。既然心阳变少了，心阳外越了，阳气就不能够化津，那么在心周围，这些津液没有了心阳的温煦，于是就聚津成痰，就会成痰饮，成了痰饮。以火迫劫之的火邪入侵，再加内部所生之痰饮，合在一起就是什么？就会形成痰火邪气。痰火邪气扰心，就会什么？就会出现惊狂喽。

心阳外越，心失所主，当然会卧起不安，因此这个惊狂是夹了痰和火，火劫的火和心阳外越心阳虚之后生的痰饮在一起，形成了痰火，那么痰火扰神就出现了惊狂。

由于火劫发汗，大汗淋漓。大汗淋漓，这个表证能不能解？张仲景说过没有？当然不能解。因此，这个方子里面有桂枝汤的成分，但是由于亡阳之后，心阳不振，它就会什么？出现脉促胸满。我们以前不是学过吗？

第21条：太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之，你看就是把芍药去掉了，因为芍药比较阴柔，不利于这个心阳的恢复，因此，就把芍药去掉了。桂枝去芍药汤它是保留了生姜、大枣的，我们在讲第21条条文的时候已经说过，还是有表证的，有生姜、大枣。生姜、大枣一样可以调和营卫来解表。

而在第12条条文，太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。在这条条文桂枝汤方的后面说的非常清楚，说：服以须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。是不是说的很清楚？不可令如水流漓，病必不除。

也就是说，今天所讲的第112条条文里面，以火迫劫之，是大汗淋漓。那么，当初在第12条条文桂枝汤方的后面，服药的解释说明里面已经说的很清楚了，如果如水流漓，那病必不除。说明这个表证目前为止还是没解。表证既然没解，当然要保留生姜和大枣，来调和营卫，调和营卫来解表。

所以，桂枝去去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，说白了就是桂枝汤的变方，就是用桂枝汤去解表，但是由于心阳已被伤。心阳被伤，在条文第21条已经说的很清楚了，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。也就是说会胸满，胸满是要去芍药的，因此桂枝汤的基础之上去了芍药。

桂枝汤的基础上去了芍药，就是桂枝去芍药汤，但是桂枝去芍药汤能不能治112条的这种情况？显然不行。为什么？因为有惊狂，有卧起不安，心阳外越。除了心阳被伤以外，还心阳外越了。心阳外越，那么仲景用龙骨、牡蛎来收敛浮阳，所以在桂枝去芍药汤的基础上加了龙骨、牡蛎，这样的话就可以把外浮之心阳收敛回来。桂枝去了芍药之后，它就有桂枝甘草汤加生姜、大枣，桂枝甘草汤刚好是治疗心阳虚的。

再看《伤寒论》第64条条文：发汗过多，其人插手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之，这个就是治疗心阳虚的。

所以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，你可以理解成是桂枝汤的变方，也可以理解成是桂枝去芍药汤的变方，但是它里面涵盖了桂枝甘草汤。

蜀漆是什么？蜀漆在这个地方起到了决定性作用，也就是说这个方子如果没有蜀漆的话，就是桂枝甘草龙骨牡蛎汤加了生姜、大枣而已，但是恰恰由于加了一个蜀漆，它就完全不一样了。

我们看看第118条：火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。第118条的桂枝甘草龙骨牡蛎汤和112条的桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，它们的区别在哪里？它们的区别在药物组成上就是一个蜀漆和生姜、大枣的区别。刚才已经讲过了，112条的这个条文是有表证的，因此它是有生姜、大枣的，而除了有无表证以外，这个蜀漆就是两个方子的主要鉴别。

主要的不同之处。118条说的很清楚，是烦躁者，只是烦躁，但是112条出现了什么？惊狂，卧起不安，就比烦躁要更厉害。那么为什么会更厉害？刚才已经讲过了，就是因为心阳外越，心无所主，阳不化津，津聚而成痰饮，而火劫之，邪火内侵与成痰饮之津合在一起，形成痰火，痰火扰心伤神而出现的什么？惊狂。因此，这样就可以推论出蜀漆是一个既能化痰饮，又能够清火邪的这么一味药物。

蜀漆，苦、辛、微寒，能涤痰饮，散火邪，而且它性质比较急。蜀漆的性质比较急，所以对胃肠的刺激很大，它可以引起患者上吐下泻。因此，张仲景在方药的后面说要先煮蜀漆。为什么要先煮蜀漆？是为了去掉它的毒性，减少对胃肠的刺激性。

这个药能够很快见效，到胃里面之后，如果你没有先煮它的话，立刻引起上吐下泻，那么吐出来的可能是痰涎，泻出来的也是如痰涎一样的病理产物。

蜀漆，它既能够把阳不化津，津聚而成痰的痰通过上吐下泻把它排掉。由于它性微寒，它也能够清这个火迫劫之的火热，入侵到内部的火热它也能清。如果它不具备清火的这个作用的话，这个方子里面有桂枝，桂枝又是温性的，那就是火上浇油了。所以这个方子，它既可补心阳、敛心阳，又能够清邪火，化痰饮。

由于蜀漆，它性子比较急，说白了就是反应比较大，因此后世医家都没有用它了。有很多医家认为蜀漆是常山的幼苗，因此用常山来替代蜀漆。又有人认为，蜀漆在《神农本草经》里找不到，仲景也没有明确说明，所以就认为它不知为何物，但是通过对这个条文的分析，它肯定是能够化痰饮清火邪的。后世有些医家，就用半夏和茯苓来替代蜀漆，化痰嘛，又有人用二陈汤来替代蜀漆。

但是我喜欢用温胆汤来替代蜀漆，或者黄连温胆汤，或者柴芩温胆汤来替代蜀漆，而且不是每一个时候都能够替代的，要分情况。如果用常山来替代蜀漆的话，从性味上讲是可以的，但是用半夏和茯苓替代，如果真的有火邪的话，半夏和茯苓是不够的，因为它没有清火邪的药物，所以半夏、茯苓也好，二陈汤也好，都不够。温胆汤里有竹茹，它能够清热，黄连温胆汤有黄连更能清热，柴芩温胆汤有柴胡、黄芩能清热。所以根据不同的情况，我会选择用温胆汤、黄连温胆汤或者柴芩温胆汤来替代蜀漆。

那么什么情况下可以替代，什么情况下不能替代？我个人认为，如果真的是112条条文，这样的情况是不能替代的。为什么？因为极有可能这个病人有生命危险，在有生命危险的情况之下，必须得抢救、急救。因此，仲景才把这个方子的后面加了救逆这两个字。因为这个人如果痰蒙心窍，出现了比较严重的后果，如果能导致死亡的话，急证必须要用急药，而这个方子里面，蜀漆就是一种急药，它可以很快的去掉痰饮，散这个火邪，所以如果是有生命危险的情况，是不能替代的，这是我个人认为的。

随着时代的变迁，现代医学，又以西医为主，所以但凡有急症，一般是不会让中医去熬汤熬了再灌给他喝的，这种情况几乎不存在。他们干嘛去了？他们打120，然后西医紧急抢救去了。那西医怎么办？如果出现惊狂，卧起不安，首先一针镇静剂，再用肾上腺素等等等等。已经用西医的方法去解决了，去治疗了，根本就不会让中医去熬汤，熬了之后再给他喝，所以这种情况已经不存在了。

这种情况既然已经不存在了，那么这条条文还有没有意义？当然有意义！这就是为什么我说这个条文里面，这个方子里面的蜀漆有时候可以替代，有时候不能替代。可以替代的时候，是非急性病症的时候，不能替代的时候是有生命危险的时候，是不仅不能够替代，而且也无法替代。

后世医家扩大了桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤的治疗范围，所以，不需要见到有火迫劫之，也不一定需要是由伤寒表证转化而来，但凡是见到有惊狂、卧起不安，属于心阳不振，心阳外越而夹了痰火的这种情况，无论西医叫什么病名，通通可以用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，如果没有表证，把生姜、大枣去掉，如果有表证，把生姜、大枣加上。

也就是说，只要患者惊狂，烦躁，卧起不安，又不属于纯火热，是属于火热夹痰加心阳虚同时出现的话，就可以用这个方子。因此这个方子可以治什么？这个方子是可以治疗感冒、流行性感冒、疟疾、精神分裂证等等等等，只他是属于刚才所说的心阳外越，痰火扰神的惊狂，卧起不安，都可以用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤来治疗。

我曾经用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤去掉了生姜、大枣，把蜀漆换成了黄连温胆汤来治疗癫痫、梦游。后来，据患者所说，他与情志因素有关，我又用了柴芩温胆汤，也就说我用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，把生姜、大枣去掉了，把蜀漆换成了黄连温胆汤或者柴芩温胆汤，治疗过肝郁化火，痰火扰神的癫痫和梦游证。

因为这个癫痫和梦游证，它不是那种急证，因此这个蜀漆就没有必要用了，而且用了蜀漆反而会伤患者的胃，这个时候蜀漆换成温胆汤，黄连温胆汤或者柴芩温胆汤，更符合临床的实际情况。

我记得这个患者是这样的，他开始就是癫痫，口吐白沫、痰涎，然后发作之后自己就忘记了，于是到当地医院去找西医，吃了西药。吃了西药之后，这个人就**木讷了，就是感觉说话做事都像有一点点弱智一样。西药可能是抑制兴奋的药物，就把人治成那个样子了。于是他们就想寻求中医，找到我这里。我给他诊断为有痰扰心，痰蒙心窍，又因为他那种神志，就感觉到心阳不振一样，胸阳不振一样，用桂枝甘草汤来温心阳，龙骨牡蛎来敛他的很虚浮的精神状态。把方子随便一开出来，它竟然成了桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，只是我没有用生姜大枣，他又有痰，我就用了温胆汤。

吃了一段时间之后，效果很好，突然有一天又过来找我说，哎呀，这次不是这个癫痫了，竟然梦游了。晚上突然起来，尖叫两声，开始自己干自己的事，干完之后又回去睡觉。我就问他：究竟这个事（病）发生之前出现了什么？有没有吵过架或怎么样？他说：就吵过架，生过气。我说：我明白了，是否有口干口苦？他说：会有口苦。于是我就把桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤，用温胆汤替代蜀漆去掉生姜大枣的这个方子，加了柴胡、黄芩。也就是说，用柴芩温胆汤来替代了蜀漆。结果这个梦游就好了。

因为他受到情志的影响，会伴有一定口苦，少阳证已经出现了，没想到把经方和时方糅合在一起，根据实际情况辨证加减，效果会这么的好，真是应了张仲景的12字真言：观其脉证，知犯何逆，随证治之。

生姜，大枣在这里，可以解表，调和营卫，这是一个方面，另外一个方面，这个生姜，它可以克制蜀漆的刺激性，对胃肠的刺激，因为蜀漆它能导致呕吐。

所以，对于没有表证的，精神分裂证也好，梦游也好，癫痫也好，生姜、大枣是不需要了。表证没有，生姜、大枣不需要，蜀漆我们也没用，就更加不用生姜去克制蜀漆的这个刺激性。

我们学习方剂，一定要活学活用，把条文与条文之间的关系，一定要烂熟于心，把方剂与方剂之间的区别一定要熟练掌握。我们要时刻谨记张仲景的12字真言：观其脉证，知犯何逆，随证治之。千万不要鹦鹉学舌，张仲景用了什么方，你在临床当中碰到这样的情况，一点都不变通，用一模一样的方子，那叫学死了，那叫刻舟求剑。

当然我们也不希望说看到这样的情况：哎呀，这个《伤寒论》太难学了，还要灵活变通，还要经方时方合在一起才能治疑难杂症，算了，我不学了，学不好了，太复杂了，这样也不对。我们要像**所说的：我们要在战略上藐视他，在战术上重视他。学习中医也是如此，那么为了激起大家心中学中医的斗志，我们后以一首苏东坡的《江城子》来结束今天的讲课。

老夫聊发少年狂，左牵黄，右擎苍，锦帽貂裘，千骑卷平冈。为报倾城随太守，亲射虎，看孙郎。

酒酣胸胆尚开张。鬓微霜，又何妨！持节云中，何日遣冯唐？会挽雕弓如满月，西北望，射天狼。