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[中西医结合] 张胜兵品《伤寒论》62

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发表于 2022-9-21 16:21 | 显示全部楼层 |阅读模式

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第62讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病(87条条文·不可汗4)



卜算子·黄州定慧院寓居作


宋·苏轼


缺月挂疏桐,漏断人初静。


时见幽人独往来,缥缈孤鸿影。


惊起却回头,有恨无人省。


拣尽寒枝不肯栖,寂寞沙洲冷。



大家好,我是张胜兵,今天是2022年的5月31号星期二,现在是早上的六点半,感谢大家守候在手机或者电脑旁,来收听我为大家讲的《伤寒论》。


今天我们讲第87条条文,亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。


那么这条条文呢,我们有几个地方需要跟大家说明一下。第一个亡血家,这里的亡是指丢失的意思,这里的亡血家呢,是指丢失了大量的血的患者,说白了就是有血虚的患者。如果说,少量流点鼻血,牙龈出点血,皮肤被小刀划伤流点血、泌尿系结石尿一点血,轻微的痔疮流点血,以及急性的痢疾、大便带点血等等等等,皆不属于亡血家。这三个字不属于本条的范畴。


之前我们讲了83、84、85、86条。那么为了防止大家对这几条条文进行混淆,我们在这里啰嗦一次啊。第83条,他说咽喉干燥者,不可发汗。这个咽喉干燥呢,即便是干燥到喉咙有血丝,也不属于亡血家。因为第83条它的重点在什么呢?重点在伤津,是喉咙这里缺少津液。


第84条,淋家,不可发汗,发汗必便血。那么这个地方呢,即便是泌尿系结石,他划伤了输尿管,出了一点血,它也不属于亡血家。因为第84条的重点在什么呢?重点是讨论泌尿系结石的急性发作期。


第85条,疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。那么这里的疮家是指被刀斧所伤,失血后伤口化脓。那么这第85条条文的这个重点讨论的是伤后化脓,而不是在讨论伤后失血。所以第85条的重点在于伤后化脓,而不在于伤后失血,讨论的侧重点不同,因此,我们也不把这个疮家作为这一个亡血家来看。当然,我们如果说是刀斧所伤大量失血,然后久而久之没有给他补血,没有给他补血,久而久之导致他血虚。我们也可以把它称之为亡血家。


只是说第85条和第87条,它们论述的侧重点不同。我们本条87条讨论的是亡血而导致血虚,而且是明显血虚的患者。第85条的重点在哪里呢?在受伤之后化脓,所以讨论的侧重点不一样,所以有些人说把疮家也归亡血家,那是不行的啊。疮家他的侧重点是在化脓后所出现的情况,而87条讲的是无论哪些原因导致的,患者有很明显的血虚现象。


而第86条的衄家,那就更加谈不上亡血家了。我上节课已经讲过呢,衄家是不可能流很多鼻血,就算是你长年累月偶尔流点鼻血,你也不可能流成真正的这个血虚。而且我已经讲过了,那个衄家大多是这个肝阳上亢,那么肝阳上亢的这些人,他除了有可能会出现衄家流鼻血,还有可能出现脑淤血,就相当于现在的中风、脑梗等等,所以说他也不属于亡血家。


讲到第86条的衄家呀,我就想到了《金匮要略》里面这个《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》里面第二条条文。师曰:夫脉浮,目精晕黄,衄未止。晕黄去,目精慧了,知衄今止。有这么一段原文。


那么这段原文呢,是张仲景在参考了《黄帝内经》的某一些原文之后得出的这个衄血的某些结论,他这里就公开指出了,衄血是指肝肾亏虚,相火内动,那么阳亢火动,迫血妄行,则衄不止。目为肝窍,肝火上扰,则目精晕黄,视物不清。如果说这个阴液恢复,就肝肾的阴恢复啦,那么阴复火降,血络安宁,昏黄退去,目精清明,视物清晰,脉就可以归为平静,衄可以止,所以他说了衄得止。


所以张仲景在《金匮要略》里面已经指出了这个衄,它与肝火上炎的关系,肝阳上亢的关系,我们上节课是从《黄帝内经》的角度去解读了这个衄与肝的关系,说白了是与肝肾的关系啊,如果是下虚上溢的这种衄的话,那么是肝肾阴亏;如果是肝胆实火上炎,因为也有实火和虚火之分嘛,我上节课已经讲过啊,那么它属于什么呢?属于少阳相火上炎,那么是肝胆实火上炎,用龙胆泻肝汤的这种情况啊,那么它也有可能出现鼻衄。


有人在喜马拉雅上留言,说不懂怎么用天麻钩藤饮和羚角钩藤汤,那么我在这里啰嗦几句吧,以便让大家知道我是非常重视大家在喜马拉雅上留言的。那么肝肾阴亏、肝阳相对过亢引起的这一个肝风,我们用的是镇肝熄风汤。镇肝熄风汤是以养肝肾之阴为主,所以里面有一些养阴的药物啊,虽然说它有代赭石啊,龙骨、牡蛎啊,但是它里面是不是有龟板的养阴呢?还有这个天冬、生白芍、玄参,这些都来养阴是吧?那么所以这个镇肝熄风汤是以养阴息风,因为它的根本原因在肝肾阴亏于下,肝阳上亢于头,所以镇肝熄风汤是这么回事,是把肝肾它这个失去的阴补起来,那么肝阳就不会上亢了,这个时候阴就可以制阳,那么阳就不至于上亢。


但是这个天麻钩藤饮和羚角钩藤汤的功能就不一样,天麻钩藤饮和羚角钩藤汤的功能,他们是(治)实火,比如说他们肝肾并没有阴亏,只是肝阳它超过了本位。我之前不是在讲阴阳里面讲的很清楚嘛,那么正常的人,他的每一个脏腑都是100个阴和100个阳的话,那么如果这个阳变成了120,阴还是100的话,那么阳相对于阴来说就过亢了,由于它是超过了100,超过了它的水平位,超过它的正常位,所以这个叫什么?这个叫阳绝对过亢。那么如果说肝阳是100,但是肝阴只有80,那么80个阴和100个阳来说,那么阳比阴要多20个,但是由于呢,它是在正常的水平100,他并没有超过100,因此它只是叫相对过亢。那么当肝阴80,肝阳100,这种情况形成的肝阳上亢呢,我们叫镇肝熄风汤,它是要补20个阴,把阴补成100,那么这个病就好了。


而天麻钩藤饮和镇肝熄风汤则不一样,天麻钩藤饮呢,可能是120个肝阳,100个肝阴,那么肝阴没有问题,肝阳多了,多出了20,这个时候呢,我们就把这20个阳去掉,让它变成100个阳,100个阴就好了。


这个时候的阳亢叫阳绝对过亢,它不是相对的啊,绝对过亢就要把20个阳去掉,就要用黄芩呐,栀子这样清热的药把它清掉,因此啊,天麻钩藤饮里面它不是养阴,里面的成分不养阴,而是去肝胆之火。


而羚角钩藤汤呢,它有羚羊角来息风,它清热力量更大,所以说这个天麻钩藤饮和羚角钩藤汤,它可以把多余的阳去掉,当然这个羚角钩藤汤里面也有养阴的药啊,他也有清火,也有养阴的,它是治疗肝阳上亢重证的。如果轻证的话用天麻钩藤饮,因为在重证的时候,它一边要清火,一边养阴,他这个肝火太厉害之后,它也能灼烧阴液,他出现了既要清火又要养阴的这么一个情况。


关于我们第86条的这个衄家的,补充了一条,《金匮要略》的原文就先补充到这里,我们接着讲今天第87条,亡血家。


那么本条的亡血家是指经常出血,而导致血虚非常明显的这种患者,或者突然的大出血而导致血虚,很明显的这种情况。你比方说白血病,他是这个患者长期慢性的出血,导致血虚;肺癌长期咳血,也可以导致明显的血虚;宫颈癌,长期这一个下身流血也可以导致血虚;胃癌吐血可以导致血虚;肠癌便血可以导致血虚。但这些都是慢慢慢慢的,他不可能一次性就出血变成血虚患者,这些癌证患者都可以变成亡血家。另外妇女这个长期月经过多,或者是崩漏,她也能够导致血虚明显。那么有一些慢性肠炎,他便血便了很久的,也可以导致这个血虚明显,这一些可以称之为亡血家。


那么关于这条条文呢?其实在《金匮要略》里面也有类似的,甚至是跟原文差不多啊,跟我们87条原文差不多,他在《金匮要略》在这一个《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》里面第9条,他有一条原文,他说,亡血,不可发其表,汗出即寒栗而振。那么和我们这第87条条文差不多。


那么亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。这个寒栗而振呢,其实实际上就是打寒颤啊,就是说血虚的病人,如果是感受了风寒,这个时候呢,不能够直接发汗,发汗呢,就可能出现打寒颤。


那么亡血的人为什么发汗就可以打寒颤呢?这个就是(涉及到)气血、津液、阴阳它们之间的关系了。血是可以生气的,也可以载气。气呢,也可以生血,行血,还可以摄血。所以气和血之间,它们是有很密切的关系,它们可以互生,气可以生血,血可以生气;气可以行血,可以摄血,而且血可以载气,没有血那么气,它就没有载体啊。也不能说气在这个经络里运行,不需要血作为载体吧,那是不可能的啊。


我们说体内有气血津液。气血津液,那么血和津液都需要气来行,来摄。而血和津液都可以载气,它们是在一起,不可分割。所以气虚的人久而久之必定血虚,血虚的人久而久之必定气虚,它们根本就不可分割。


而气是属阳的,血是属阴的,所以在气血津液的概念里面,气属阳,血和津液都属阴,它们都有它们的阴阳属性的。而气属阳,阳是干嘛的?阳是来温煦我们人体的四肢百骸的。没有阳,那么体温都得不到恒定的维持,就会怕冷。所以为什么阳虚的人怕冷呢?


那脾阳虚会拉肚子,那怎么办呢?那就用理中丸。理中丸有干姜专门温脾阳。那肾阳虚呢,会手脚冰凉,那怎么办呢?用附子、干姜、甘草,四逆汤来温肾阳。那心阳虚啊,其人叉手自冒心,欲得按,指心阳虚,那怎么办呢?用桂枝甘草汤来温心阳,所以说,阳虚,它是会出现一些温煦方面的失司会有冷的感觉。


那么血虚之人呢,生气无源,血慢慢的少了,他们的气就会慢慢变少。那么血虚之人,生气无源,载气有限,血能载气嘛,血虚少了,气也会跟着少。因此,这个血虚之人久而久之必气虚,而气虚之渐,就是气虚渐渐的就变成了阳虚。


气虚之渐为阳虚,那么这个时候呢,你发血虚之人的汗,汗血又同源,汗出血必更虚,则气更虚,阳更弱,阳随汗突然的失去,突然的阳就从汗被泻了,这个时候这个阳本身就少,又泻了一部分阳,随着汗出去了,这个时候就无以濡养四肢百骇,因此呢就寒栗而振,也即是会怕冷到打寒颤。


那么这种血虚的病人,亡血家,如果感上了外寒怎么办呢?这不能发汗,他又有外寒,该如何治疗呢?有的医家认为,应该用小建中汤。但是你用小建中汤只能够补气血,你能够发汗解决表证吗?所以我个人认为,单凭一个小建中汤恐怕不行吧。


他这里血虚,气血两虚,又阳虚,如果说用一个芍药甘草附子汤打底,再加一些发表的药,我觉得还是可以的,因为芍药甘草汤能养阴补血,加了附子就能补阳,所以芍药甘草附子汤打底,再加一些发汗(药),双管齐下,我觉得是可以的。这是按从经方的角度的话,说白了就是芍药甘草附子汤,然后再加桂枝汤,它们合在一起,合方是可以的。或者是先以芍药甘草附子汤,再以桂枝汤,我觉得也是行的。有些医家说直接用小建中汤,我觉得那不太妥。


那么正是有鉴于此,血虚不能直接发汗,否则会出现亡阳而打寒颤。因此啊,后世医家,比方说《外台秘要》他就有个方子叫葱白七味饮,它是由葱白、淡豆豉、生地、麦冬、葛根、生姜和劳水(组成)。劳水也就是我们之前讲过的“甘澜水”。他把这也当一味药,所以它叫七味饮,因为没有劳水之后,它只有六味。那么葱白七味饮考试的时候啊,它就容易考哪七味药,那么其中有一味药是劳水,也是甘澜水,所以考试的时候要注意。


那么这个葱白七味饮呢,很明显,它有这一个张仲景的影子。你看,淡豆豉哦,葛根哦,生姜哦,甘澜水哦,这不都是从张仲景《伤寒论》里面来的东西吗?所以他是在张仲景的基础之上,创了葱白七味饮,可以来治疗血虚或者是阴虚外感,因为生地、麦冬它既能养阴,也能养血,葛根还能生津。这个葱白呢,它不仅可以辛散表邪,同时还可以温通血脉。所以它与血虚感冒的病机很合拍。生姜和淡豆豉呢,它们能辛散宣通,可以助葱白发散表邪。葛根它是可以解肌生津,和葱白、淡豆豉、生姜为伍的话,辛甘温润,虽发汗而无过汗伤津之弊。夺血者无汗嘛,所以这个生地、麦冬能够滋阴养血,既可以补虚固本,还可以充实汗源,以利汗出而散邪,那么这些药合而为用,可以养血补虚以固本,散邪祛风以治标。因此这个方子啊,它对于血虚感冒,无论风寒风热,都可以加减,运用化裁啊,加减化裁来运用它。


我们看《医宗金鉴》有一个方子叫桂枝四物汤,它是用桂枝汤和四物汤在一起组成的桂枝四物汤呢,它说白了就是用桂枝汤来解表,用四物汤来补血,就这么简单啊。另外呀,还有一个方子叫荆防四物汤,它是用四物汤呢,加了荆芥和防风而组成,也可以治疗血虚外感。


那么这三个方子都是后世医家所创的治疗血虚外感,表里双解的方剂。


那么既然我们这一条是讲到了亡血家,那么我们就将《金匮要略》里面的血证都跟大家复习一下。


那么张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》里面的第14条,他说,吐血不止者,柏叶汤主之。那么柏叶汤在这里是治疗虚寒吐血的。


那么紧接着他又说,下血,这个先便后血,此远血也,黄土汤主之。这个黄土汤,它是主要治虚寒便血的,所以他把这个虚寒吐血和虚寒便血在一起,两条条文在一起。


紧接着他又说,下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。这个是和黄土汤相对而言的,它是治疗湿热便血的。因此啊,这个赤小豆当归散,那他这个临床当中长期用在痔疮啊,肛裂这一些先流血后有大便的这些疾病当中,而且我在临床当中用这个赤小豆当归散,长期还可以用它治疗直肠癌,当然不是单方用啊,是合方,和其他方合在一起。比方说用这个赤小豆当归散合《千金方》里面的三物黄芩汤或者合槐角丸啊,都可以用来治疗痔疮啊,肛裂呀,直肠癌等等。


紧接着他说,心气不足,吐血,衄血,泻心汤主之。那么这个泻心汤是三黄泻心汤,它是治疗由热而引起的吐衄,和这个柏叶汤刚好相反啊,柏叶汤是治疗虚寒吐血,泻心汤是治疗三焦热盛引起的吐衄。或者一切上焦出血。


那么,由于张仲景在《金匮要略》的吐衄下血里面就给了这四个方子,柏叶汤、泻心汤、黄土汤、赤小豆当归散,所以对于临床的血证来说,它是远远不够的,因此啊,后世医家对这个血证有很多的,各方面的发挥。


特别是这个清朝的唐宗海,由于他的父亲死于血证,因此他发誓一定要把血证研究通透,不再希望有人死于血证。因此他创了《血证论》,写下了《血证论》这一本千古名著,极大地补充了张仲景关于血证的一些不足。不仅仅是补充了张仲景的血证不足,是补充了2000多年来所有的医家对血证的不重视和不足之处,所以唐宗海的《血证论》是在中医治疗血证的必读书籍。


唐宗海此人呐,很早就考中了进士,本来是要当官的,但是这个人太有孝心了,他父亲体弱多病,因此他为了照顾他父亲发誓学医,特别是对血证的这个贡献特别大,因为他发现照着书上一些治疗血证的方式去治没有用,治不好,他父亲最后死了。他就开始发誓,一定要把中医血证,这个千古不足的地方弥补起来,最后他成功了,他本来可以是一个官场上为国效力的这么一个有才华的人,但是最后他却在中医史上位列仙班,名垂青史。唐宗海,四川人。


那么按照我们现在的医学知识推断,那他的父亲,据我估计应该是一个慢性白血病患者,那么长期出血,可能就是血小板减少,那个时候呢,又没有这个输血的这些条件,他看了很多书,用了很多古人的方子,最后都没有什么效果,看着他父亲去世,于是乎他就创了《血证论》。实不相瞒,本人治疗白血病,好多方子啊,都是借鉴和学习了唐宗海的《血证论》。


张仲景虽然贵为医圣,但是无论是他在《伤寒论》里面还是《金匮要略》里面,对于血证的这个方剂呀,实在是太少,不能满足临床的需求。你看刚才我把整个《金匮要略》关于血证的方子都说了,就四个方子,柏叶汤、泻心汤、黄土汤和赤小豆当归散,治个肠炎呐,痔疮啊,吐个血,衄个血还可以,但是真正在临床当中情况复杂的一些,象白血病和其他一些重证的血证的话,这几个方子是远远不够的。


因此啊,我在这里呢,把后世医家关于血证的一些补充啊,都跟大家复习一遍。


我们先看一下鼻衄。热血犯肺用桑菊饮。胃热炽盛用玉女煎。肝火上炎用龙胆泻肝汤。气血亏虚用归脾汤。或者说脾不统血,用归脾汤。


齿衄是指牙齿出血的,胃火炽盛的用泻心汤合加味清胃散。阴虚火旺的用茜根散合六味地黄丸。


咳血。咳血属于燥热伤津的用桑杏汤。阴虚肺热的用百合固金汤。肝火犯肺的用泻白散合黛蛤散。


吐血。吐血属于胃热壅盛的用泻心汤合十灰散。肝火犯胃的用龙胆泻肝汤。脾不统血或者说气虚血溢的用归脾汤。


尿血。尿血如果属于下焦湿热的用小蓟饮子。肾虚火旺的用知柏地黄丸或者说知柏地黄汤。肾气不固的,用无比山药丸。脾不同血的用归脾汤。


便血。便血如果属于肠道湿热的用地榆散合槐角丸。气不摄血的用归脾汤,脾胃虚寒的用黄土汤。


好,肌衄。肌衄是指紫癫,你可以说是血小板减少性紫癫或者其他原因引起的紫癫,中医叫肌衄,就是皮肤表面出血啊。那么属于血热妄行的,用犀角地黄汤合十灰散,属于阴虚火旺的可用茜根散。那么如果说是肾阴虚,就茜根散合六味地黄丸喽。如果是胃阴虚,就用茜根散合益胃汤或者沙参麦冬汤,那就看他是哪个脏腑的阴虚了。气不摄血,仍然用归脾汤啊这是肌衄。


当然我这只是简单的总结了一下后世医家,脏腑辨证对于血证的一部分内容,其实这一部分内容总结的还是远远不够,临床当中还有可能出现几种证型合而为一出现的啊,还有其他的,不同于我刚才所说的这些证型哦。我只是进行一个小的总结,并不是把所有的总结完。给大家一个思路而已,所以我们学经方也不要放弃学时方啊,时方有一些地方对经方进行了非常好的补充,因此不管经方时方,能治病就是好方。


医学的终极目标是治病救人,而不是来分门派搞斗争,搞**之争,祸起萧墙之类,那都是搞不得的啊。我们学医只有一个目标,为人类健康服务,能够治病的方法我们都要用,都可以用,都可以参考用,都可以学习用,绝对不是说我只用张仲景的方子,除了张仲景的方子,其他的都是垃圾。那么有一些极端分子啊,就说这样的话,大家千万要理性的看待啊,千万不能够一刀切。


关于这个第87条,亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。这节课我们就讲到这里,那么关于今天这节课的开头的一首《卜算子》啊,其实没有表达什么别的意思啊,只是单纯的对苏东坡的词的喜爱而已。因为在我心目当中,写词的想超越苏东坡的恐怕没有。能够与苏东坡相提并论的就只有**毛主席。单纯的喜欢他们,喜欢苏东坡、毛主席、辛弃疾等等,没别的意思啊,只是跟大家分享一首词而已。大家千万不要认为我是不是在哪里,寂寞沙洲冷啊,没这个事啊。


好,今天我就讲到这里,感谢大家的守候与收听,我们下节课不见不散。


发表于 2024-2-6 16:33 | 显示全部楼层
楼主辛苦了
发表于 2024-2-9 19:48 | 显示全部楼层
对楼主血虚外感的见解很是赞同与受教!感谢楼主的文章
发表于 2024-2-19 09:32 | 显示全部楼层
乖乖,庸医牛逼了
发表于 2024-2-19 09:36 | 显示全部楼层
张胜兵,是个大忽悠,根本不会治病。
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