张胜兵品《伤寒论》35

中***子

第35讲  张胜兵品《伤寒》之太阳病（42-45条条文）

大家好，我是张胜兵，今天是2022年的4月15号星期五，现在是早上的六点半，感谢大家守候在手机或者电脑旁，来收听我为大家讲的《伤寒论》。

那么昨天呢，我们讲了小青龙汤，是我们讲课以来讲的时间最长的一节课，是因为小青龙汤啊，在临床的运用当中相当广泛啊，而且呢，我在临床当中对小青龙汤的感悟也颇多颇深，所以呀，昨天的讲课时间也很长啊，大家可能也需要一段时间消化。那么今天的课呢，虽然有42、43、44、45这些条文，比较多，但是很简单，这就是为什么我在讲课之前跟大家互动一下的原因，因为今天的课很简单。

我们在讲课过程当中，针对一些比较有争议的条文，或者是在临床当中运用特别广泛的条文呢，讲的会详细一些，而针对一些非常简单，从字面上理解就可以了解的条文呢，我们就也简单的讲啊，但是简单的讲不等于说不讲，而且这几条条文，从字面意义上是非常容易理解。在临床当中呢，用起来也很简单，所以今天的第42、43、44、45啊，一下子有四条条文，但是呢，没有任何难度。

我们先看一下这几条条文的原文，

第42条条文：太阳病，外证未解 脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

第43条条文：太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

第44条条文：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

第45条条文，太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之。故令不愈，今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

也就是说除了第43条条文是误下之后，出现了桂枝加厚朴杏子汤证以外，其余的几条都是对桂枝汤证的说明，以及在非典型性，这个太阳中风证的情况之下，用桂枝汤治疗的一些条文，由于这个桂枝加厚朴杏子汤，我们在前面条文当中已经详细的讲解过了，所以呢，今天的条文都是桂枝汤证的，比较简单的一些条文。

好，我们先看一下第42条条文啊，太阳病外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。请注意，他用了一个宜，而并不是桂枝汤主之。说明了什么呢？说明了这一条条文的临床表现，不是典型的桂枝汤证，也就是说并不是典型的太阳中风表虚证啊。

为什么不是典型的呢？因为他这里的脉是浮弱，而桂枝汤的标准的桂枝汤证是脉浮缓是吧？那么他为什么在这里说个太阳病外证未解，脉浮弱者，当以汗解宜桂枝汤啊，还是适合于桂枝汤，并不是桂枝汤主之啊。

这个意思是什么呢？意思就是说，太阳病外证是指表证，那么这些表证呢，包括了这个发热，恶风寒等等啊，我们通过脉浮弱者，可以认为这一个人那正气是虚弱的，在正气虚弱的这个情况之下。他的表证，无论他有汗还是无汗，都可以用桂枝汤，为什么呢？因为桂枝汤它可以扶正祛邪，它并不像麻黄汤那样峻猛。

所以呀，这条条文，张仲景所表达的意思是，太阳病，只要出现脉浮弱，而表证尚在，都可以用桂枝汤来发汗治疗，就这么个意思。

虽然说太阳伤寒表实证用麻黄汤，脉象是浮紧的，如果病人脉象浮弱，可能会因为气血虚弱，鼓动无力导致脉象不强，而临床表现并不一定是啊，有汗无汗并不一定能区分它，为什么呢？因为如果你津液亏虚无汗而出，那你也可能会出现桂枝汤证的无汗啊，只不过这个时候它不是桂枝汤的典型的太阳中风证而已。而是什么呢？而是身体虚弱的一种桂枝汤表现。那么这个时候呢，还是适合于桂枝汤啊。

这就是针对于桂枝汤证和麻黄汤证呐，在没有汗的时候，如果出现了，脉象很浮，脉象很弱而浮仍然选用桂枝汤，张仲景表达的是这个意思啊。

因为脉浮弱，特别是弱啊，这样的脉表示这种人呢，他是身体虚弱，是耐不住麻黄汤的峻汗的，因此说宜桂枝汤，所以无论有汗无汗，只要脉象是浮而弱的，都可以用桂枝汤来治疗。虽然说当中以有汗无汗来辨别是伤寒还是中风，是用麻黄汤还是桂枝汤，但是如果对于虚证来说啊，对于桂枝汤来说，它是可以扶正祛邪的，因此这个时候无论有汗无汗。

那么这里的桂枝汤有点类似于啊，扶正解表的意思啊。在后世医家当中，有很多扶正解表的方剂，比方说人参败毒散啊，它是对于这个气虚外感啊，气虚又有表证的啊，这个时方人参败毒散啊，阳虚外感的用再造散。阴虚外感的用加减葳蕤汤，嗯，这一些呢，都是扶正解表的方剂。那么第42条条文呢，其实提示这一条条文的桂枝汤是扶正解表的，就这么个意思啊，它的背后的深层次含义是扶正解表的意思。

那么如果你非要说桂枝汤为什么能够扶正解表，你把它分开来看就可以了。那桂枝汤是桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成的嘛。那么里面有什么？里面有桂枝甘草汤、芍药甘草汤和生姜大枣嘛。那么桂枝甘草汤是不是可以补阳啊？芍药甘草汤是不是可以养阴呢？那么生姜、大枣是不是可以气血两补，既调营卫又调脾胃呀？所以桂枝汤本身就是一个什么，是一个补方，它是可以补的啊，相当于可以阴阳两补啊，那么因此才会用桂枝汤的变方啊，倍芍药之后变成了小建中汤，小建中汤是能补脾胃，补气血是吧，那么加了黄芪还是黄芪健中汤，所以呢，它是一个补方的基础方啊。

我们看第43条条文：太阳病，下之微喘者，表未解故也。桂枝加厚朴杏子汤主之。那么这一条条文，是指太阳病误下以后，表邪不解，而兼有这一个肺气上逆作喘的这么一个证候，证治。

那么这一条条文和第18条条文，喘家，作桂枝汤加厚朴杏子佳，都用的是同一个方子，桂枝加厚朴杏子汤，只不过它们喘的原因不同而已。说白了，第18条条文和第43条条文，他们都是外有表证而内有喘证。只是喘的原因不同而已。第18条的条文喘它的原因是这个病人本身平时就喘，结果呢，又感受了太阳中风，因此呢，就用桂枝汤加厚朴杏子就这么简单。而第43条条文，它是在本来就有桂枝汤证的情况之下，误用了下法，误用了下法呢，而导致了邪气内陷而发生了。肺气上逆出现的喘，也用的是桂枝加厚朴杏子汤。

一个是本身就有喘，感受了桂枝汤证，一个是感受了桂枝汤证，误用了下法而导致的喘，虽然喘的原因不相同，但是呢病机是一样的，因此他用的是同一个方子，是桂枝加厚朴杏子汤。

这里的桂枝汤是解肌祛风，调和营卫，治太阳中风证，厚朴能够化湿导滞，降气平喘，杏仁能够宣肺降逆，止咳平喘，合在一起用呢，可以温肺化痰，降气定喘啊，又可以解表，因此啊，这个桂枝加厚朴杏子汤是治疗外有中风，而内有微喘啊，喘的不特别厉害的那种啊。

由于这个桂枝加厚朴杏子汤，我们在讲第18条条文的时候讲的已经非常详细了，所以在这里呢，我们就不再重复了，我们看下一条条文。

第44条条文：太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。这一条条文说的是什么呢？说的是先表后里的治疗原则。

我们说过，张仲景在治疗表里同病的时候啊，是这一个实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。比方说内有阳虚而外有表证的，常常是先以四逆辈啊，后来解表，后以桂枝汤是这样的。但是这里论的是什么呢？是先解表后治里，说明了什么呢？说明了他的里证为实证，而并不为虚证啊，但凡是外证未解，而张仲景先解外的，那么他里证可能就是实证。

那么我们何以推断他是实证呢？因为他说不可下也，不可下，说明了什么？说明应该有里实证的存在。所以说这条条文是指有里实证的人感受了这个外邪，而表邪还在这个时候，不能先攻里，应该先解表，用桂枝汤，就这么个意思。

那么这个时候呢，是桂枝汤证表面啊，就是外证是桂枝汤的时候用桂枝汤，如果外证是麻黄汤呢，那你就要用麻黄汤来解表了。

那么简单一点说就是什么呢？就是如果有个病人，那么他平时就有便秘这些情况，结果呢，他感染了表证，那么这个表证呢，可能是桂枝汤，也可能是麻黄汤，这个时候呢，你不能因为他有便秘而用什么呢？而用承气汤去下， 这样去下，很有可能表邪会入里啊。

这是为什么呢？这是因为里面的实证，你用了下法之后，邪气容易内陷，所以呢，要先用解表的方法，如果他是这个表证是中风证，你就用这个桂枝汤。如果伤寒表实证，你就用麻黄汤，然后解了表之后呢，再来去攻里，再来治便秘啊，是这么个意思。

那么如果说这个人平时特别的怕冷，又感染了外邪，这个时候你就不先解表。先什么呢？先来补阳，先以四逆汤，再来用桂子汤，这个我们在后面讲三阴病的时候会讲啊，这个太阴、少阴、厥阴的时候会讲。

那就是虚证，虚证呢，张仲景给的方法是这个虚人伤寒建其中，先给他补阳。先补阳再解表，这就是虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗。说白了，这个就是让我们来分别是先解表还是先治里，先解表是里面有实证，先治里就是里面有虚证。

为什么实证的时候先解表，虚证的时候先建里呢？大家想过这个问题没有？其实非常简单，道理非常简单，是因为实证的时候我们去发汗解表，并不伤及本身，因为它里面有实证嘛，说明身体素质尚好嘛，如果里面有虚证的情况下，你用发汗的方法就会什么，就有可能会更加的伤阴伤阳，因为你要发汗嘛，所以呀，阳虚的人感受了外寒，你如果用了发汗的方法，极有可能导致阳虚更甚，不仅表邪不能解，那么这个人的体质可能会越发汗越差。因此，他先以四逆汤，后以桂枝汤，先把阳补一下，然后再来解表，是这么个味道，这么个意思啊，机理非常简单。

好，第45条条文太阳病：先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈，今脉浮故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

那么这条的意思就是说，太阳病啊，先用了发汗的方法呢，表邪并没有得到彻底的解决。表邪没有解决呢，又用了下法。这个时候呢，脉象仍然是浮脉，说明了什么呢？说明了表邪仍然没有解决。脉象浮说明表邪仍在外，而现在呢，反而用下法来治疗，所以他是不会好的。现在脉是浮脉，表邪还在外面，还在表证，邪气还在表，还是应该用解表的方法来治疗，应该用桂枝汤，还是继续用桂枝汤来治疗，就这么个意思。

意思就是说，这个太阳表证如果用了发汗没有解决，你不要去用下法。因为什么呢？因为他的脉象还是浮的，应该还用汗法继续解表，就这么个意思。你不要因为你解了表病没有好，你就改用下法，而是什么呢？而是你这个汗可能没有彻底的将邪气发出来。发汗不得法，这个时候呢，只要脉是浮的，邪气还在表面，仍然还要用解表的方法来进行治疗。

那么这一条其实是很简单的，就是说啊，有太阳病表证的时候，你用了发汗的方法呢，没有得到解决，那么就不能够用下法去治疗，因为他的表证还没有解决，你应该还是用解表的方法治疗，而他一而再再而三的说了好几次啊，显得有点啰嗦和重复了。为什么他会不吝笔墨地在这个地方重复呢？就是为了强调，告诉大家表证没有解的时候，即便是你用了发汗的方法没有解决，你的方法可能是对的，只是有可能是汗不得法，或者是由于病人体质的不同，因此请你不要放弃解表的方法来进行治疗，就这个意思。

为什么会啰嗦？啰嗦只是为了强调。强调了只要有表证在，那么解表的方法就是对的，你不能因为其他的原因导致解表不彻底，而认为你的方法是错的。

比方说你用桂枝汤的时候，或者是你忘了给他喝稀粥发汗，这个没有到达一定的程度，很有可能你解了表，用了桂枝汤，他表证仍然没有解除，这个时候你就不能认为，我服用了桂枝汤方法是对的，那么为什么还不好啊？那是不是我要改用下法呢？那不对，你还是要用汗法，只不过这个汗没有彻底的用好，没有或是没有用喝稀饭的方法，或者是你没有盖被子捂汗的方法，或者是体质不同。

当然这里说的是桂枝汤，在临床当中麻黄汤也是这样的，也就说你用了麻黄汤，如果汗不得法，表证没有解除，你就认为他可能是里证，就用攻下的办法也是不对的，因为它的脉象可能还是浮，还是麻黄汤证，这个时候你仍然要用麻黄汤去治疗。那这里用桂枝汤，其实是举个例子啊，那么如果是桂枝汤证，那么就是继续用桂枝汤，因你汗不得法。如果是麻黄汤证，你要继续用麻黄汤，因为你汗不得法，或者是因为其他原因导致的这一个表证没有解除，仍然要解表，就这么个意思。

那么今天的课呢，就非常的简单，讲了这个先表后里。也就说我们重点学习了几条先表后里的方法。什么时候先表后里，实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中，我们把实人伤寒发其汗，这一条啊，仲景给我们解释了。

另外呢，什么时候用发表的方法？什么时候我们要用解表的方法来治疗？那么用解表的方法没有彻底达到效果的时候，什么时候我们不能放弃呢？

仲景告诉了我们，当有表证的时候，如果解表没有彻底的达到效果，只要他脉象还浮，表证仍在，我们仍然要继续使用解表的方法来进行治疗。

好，那么最后呢，我们用几句话来做一个总结一下今天讲课的内容：虚人外感桂枝汤，实人表在仍解表，虚人伤寒建其中，实人伤寒发其汗。那么这几句话可以概括我们今天讲课的内容，那么这个虚人伤寒建其中，是和实人伤寒发其汗相对的。今天我们并没有讲虚人伤寒建其中，但是在三阴病里面会长期出现虚人伤寒建其中。

今天的讲课内容非常的简单，并没有特别的发散，因为他只是讲了几个道理啊，而这些道理呢，浅显易懂，但是他却能够贯穿整个伤寒论的基本的治病原则，以及我们在临床当中特别需要重视和注意的一些细节。

好，那么关于这节课，我们就先讲到这里，明天的同一时间，我们不见不散。