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[冠心病] 【艺语芳评】冠心病二级预防:氯吡格雷将取代阿司匹林?

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发表于 2022-9-13 11:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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2022年ESC年会已经圆满落幕。本次会议亮点颇多,颁布了几部新指南以及多项新研究结果。有人问我这届会议最大的亮点是什么,我说不同学者会有不同的答案。萝卜蔬菜各有所爱,one\'s meat is another one\'s poison,所以只有感兴趣或者不感兴趣,没有重要或者不重要。

于我,最感兴趣的是TIME研究,这项研究告诉我们晚上吃降压药并没有Hygia研究所显示的那些益处,所以什么时候吃药取决于个人喜好,早晨晚上都可以。

我认为另一项值得关注的研究是PANTHER荟萃分析。长期以来,阿司匹林一直被视为冠心病一级预防和二级预防的基石。在心血管病一级预防中,由于P2Y12抑制剂(氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛)缺乏充分研究证据,所以阿司匹林几乎是有抗血小板治疗适应证患者的唯一选择。在冠心病二级预防中,阿司匹林也一直被推荐为首选的抗血小板药物,只有在阿司匹林不耐受或者需要联合应用抗血小板药物的患者中,才应用P2Y12抑制剂。然而,本届欧洲年会期间公布的PANTHER荟萃分析结论却对这一传统理念提出了挑战。这项荟萃分析显示,对于需要单药抗血小板治疗的冠心病患者,P2Y12抑制剂(氯吡格雷或替格瑞洛)优于阿司匹林。倘若这一结果被广泛接受,P2Y12抑制剂(特别是氯吡格雷)将取代阿司匹林成为冠心病二级预防的首选抗血小板药物。

PANTHER荟萃分析共纳入7项临床试验(CAPRIE, HOST-EXAM, GLASSY, TICAB, DACAB, ASCET, CADET),涉及24325例冠心病患者,其中12178例患者接受P2Y12抑制剂单药治疗(62%应用氯吡格雷,38%应用替格瑞洛),12147例应用阿司匹林单药治疗。中位数治疗时间557天。结果显示,P2Y12抑制剂单药治疗组患者主要有效性终点(由心血管死亡、心肌梗死和卒中组成的复合终点)发生率显著低于阿司匹林单药治疗组(HR 0.88, P=0.014)。P2Y12抑制剂组患者严重出血事件发生率有降低趋势,未达到统计学显著性差异(HR 0.87, P=0.23),但出血性卒中与胃肠道出血发生率均显著降低(HR分别为0.32与0.75)。P2Y12抑制剂治疗组患者总体不良事件(主要有效性终点事件与严重出血事件)发生率明显低于阿司匹林治疗组(HR 0.89, P=0.02)。进一步分析显示,P2Y12抑制剂治疗组获益主要是由心肌梗死发生率降低驱动的(HR 0.77, P<0.001)。与阿司匹林单药治疗组相比,接受PCI治疗的患者应用P2Y12抑制剂单药治疗时支架血栓风险降低50%以上。亚组(年龄、性别、吸烟状况、糖尿病、外周动脉疾病、既往卒中或心肌梗死、肾脏疾病史和使用的P2Y12抑制剂类型)分析表明,P2Y12的获益是一致的。

如前所述,这项荟萃分析结论对现有国际指南的推荐建议提出挑战,在一定程度上动摇了阿司匹林在冠心病二级预防中的基石地位。当然,仅此一项研究结果尚不足以得出最终结论,相关的指南性文件也不会以此为依据将P2Y12抑制剂推荐为优先于阿司匹林的一线抗血小板药物。尽管如此,本研究仍在一定程度上提高了P2Y12抑制剂的临床地位,为更为积极地应用此类抗血小板药物提供了重要支撑。

作者: 郭艺芳 河北省人民医院
来源:郭艺芳心前沿 公众号
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