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[资源] 肝肿物一例

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发表于 2022-8-4 14:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

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临床病史
患者:男性,76岁

主诉:发现肝占位1年余

现病史:患者1年余前体检发现肝内低回声结节,大小约1.9×1.5cm,无腹痛、腹胀,未见发热,未见皮肤巩膜黄染,未特殊治疗,定期随访观察。

既往史:否认肝炎,“高血压糖尿病”20年,血压、血糖药物控制可

个人史:无吸烟、饮酒史。

家族史:无特殊。

实验室检查:CA199、AFP、CEA均不高;乙肝、丙肝病毒指标检测提示乙型肝炎表面抗体 (+),余均为(-)。


影像检查

MR检查

T1WI同反相位:

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T2WI压脂:

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DWI:
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T1WI增强扫描:

动脉期

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门脉期
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延迟期

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问题解析

【问题】

1、根据病史及影像学表现,可能的诊断为( D )

A 肝转移瘤

B 肝癌

C 肝脓肿

D 胆管细胞癌

E 硬化性血管瘤

诊断要点

临床资料:老年男性,无肝炎病史,肿瘤标记物不高

影像特点:该病灶位于肝右叶,病灶边界尚清。MRI检查T1WI同相位呈稍低信号,反相位未见明确信号减低,T2WI呈边缘稍高、中心稍低信号,DWI呈边缘高信号,增强扫描动脉期边缘明显强化,中心可见点状未强化区,门脉期边缘强化减低,中心区呈渐进性轻度强化。

病理结果

肉眼观:(1)灰白质韧组织,大小1.7×1.5×0.2cm,边缘附少许肝组织。

诊断意见:中分化肝内胆管细胞癌,未累及肝被膜,未见明确脉管瘤栓及神经侵犯,pTNM分期:PT1a。

免疫组化:CK19(2+)、CK7(2+)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)、CK20(-),CDX-2(-)、SATB2(-)、BRAF-V600E (-)、C-MET(-)、HER2(0),Ki-67(+10%)。

解析

肝内胆管癌(ICC)约占所有肝-胆管癌的5-10%,是第二大常见的原发性肝恶性肿瘤,肿瘤起源于二级胆管以上的肝内胆管上皮。60-70岁多发,常见CA199升高。日本肝癌研究学组根据肿瘤的大体生长方式的分类将ICC分为团块型、管内生长型、管周浸润型、混合型(团块和管周浸润混合型)4种类型,其中肿块型最常见(约80%)。大部分ICC为分化良好的腺癌,伴或不伴微**状结构,并表现为不同程度的间质纤维化。根据受累部位及组织学特点,ICC可分为两种类型:累及肝内大胆管,常表现为管周浸润型、管内生长型;累及外周小胆管,常表现为肿块型,含有丰富的中央纤维间质和密集的周围肿瘤细胞。影像特点:肿块型ICC常表现为分叶状肿物,形态不规则,无包膜。MR图像上,肿瘤T1WI常呈低信号,T2WI信号取决于纤维间质和肿瘤细胞的比例,可呈低信号(纤维成分)或高信号(坏死或富含黏液),DWI序列可见“靶征”。ICC常具有特征性强化模式,肿瘤外周由密集的肿瘤细胞构成,血供相对丰富,所以动脉期边缘强化;而肿瘤内部含有丰富的中央纤维间质,造影剂进入纤维间质缓慢,滞留时间长,因而出现门脉期持续强化,延迟期表现为“云雾样”强化。ICC少见有动脉期弥漫高强化、低强化。诊断ICC的辅助征象包括:“肝包膜皱缩”,这与肿瘤浸润性生长、内部含有大量纤维组织、对肝包膜存在牵拉作用有关;“周围胆管局部扩张”多由于肿瘤围绕胆管或沿着胆管生长,致使胆管管腔局部狭窄、扩张。此例患者肿瘤体积及中心纤维化范围较小,主要呈现出富血供的强化模式,也缺乏“肝包膜皱缩”、周围胆管局部扩张”等辅助征象,ICC影像表现较不典型,CA199不高,与肝内其他富血供肿瘤鉴别较为困难。有文献报道在134例经病理证实为ICC的患者中,增强扫描动脉期表现为高强化的ICC患者的预后优于典型强化及低强化模式的ICC患者。

【鉴别诊断】

1、肝转移瘤:与ICC鉴别点在于:1)肝转移常有原发肿瘤病史,尤其是消化道肿瘤;2)常为多发(肝内胆管细胞癌也可);3)转移瘤增强扫描强化多为动脉期环形强化,呈”牛眼征”,中心少见延迟强化。

2、肝细胞肝癌:此例肿瘤边缘亦可见“快进快出”,但边缘强化及洗脱在HCC较为少见,更多表现为非边缘强化及洗脱。文献报道高强化的团块样ICC常见于肝硬化患者,此时与肝癌鉴别较为困难。合并静脉瘤栓、假包膜、瘤内脂肪等提示HCC可能性大。

3、肝脏神经内分泌癌:可伴有类癌综合征,单发或多发,体积较大,边界清晰,很少侵犯周围血管结构,内部常伴有出血、坏死和囊变,与本例不符;增强扫描可表现为早期强化,后期强化程度减低,也可表现为早期无明显强化,延迟轻度强化。

4、肝脓肿:可出现“簇征”,即大的病灶周围出现小病灶。与ICC的鉴别点为:1)临床症状较急,但肝内胆管细胞癌合并炎症时也可血象异常;2)DWI可见脓液扩散受限,并非脓肿壁;3)增强扫描时脓肿壁强化,可见“双环”、“三环”征,周围肝实质可见灌注异常。

5、硬化性血管瘤:部分肝硬化性血管瘤因瘢痕组织和玻璃样变性较少,增强CT表现类似于典型血管瘤“快进慢出”的表现。部分肝硬化性血管瘤含有较多分布不均的瘢痕组织和玻璃样变性,导致影像学不典型,动脉期无明显强化,门静脉无强化或边缘可见轻度强化。肝包膜皱缩、周围胆管局部扩张等征象支持ICC。

6、与其他肝脏富血供良性肿瘤鉴别:少脂型血管平滑肌脂肪瘤,局灶结节增生(FNH),腺瘤。少脂型血管平滑肌脂肪瘤,增强扫描动脉期不均匀强化,门脉期可高或等,偶低于同期肝实质,内可见粗大血管,鉴别诊断较困难;FNH平扫与肝脏信号相近,中央瘢痕T2WI呈高信号,增强扫描动脉期明显强化,延迟期等或略低于周围肝脏,中央瘢痕呈延迟强化,此例平扫不支持FNH的诊断。肝细胞腺瘤多见于年轻人,病变内常含脂肪、出血、多伴假包膜支持其诊断。且以上均为良性病变,鉴于患者为老年男性,首先应考虑恶性可能。

【参考文献】

[1]  周纯武,赵心明等。肿瘤影像诊断图谱(第2版)。北京:人民卫生出版社, 2018.

[2]  Kovac, J.D., et al., Imaging Spectrum of I***ahepatic Mass-Forming Cholangiocarcinoma and Its Mimickers: How to Differentiate Them Using MRI. Curr Oncol, 2022. 29(2): p. 698-723.

[3]Min, J.H., et al., I***ahepatic Mass-forming Cholangiocarcinoma: Arterial Enhancement Patterns at MRI and Prognosis. Radiology, 2019. 290(3): p. 691-699.

作者:李璐 马霄虹
来源:中国医科院肿瘤医院影像诊断科
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GMT+8, 2022-8-10 06:03

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