本帖最后由 shfr_ssmu 于 2022-1-15 19:28 编辑
血透患者动静脉内瘘闭塞要及时处理。处理的基本方法有四种：一是体外物理治疗，也就是局部按*摩；二是药物溶栓；三是开放手术；四是腔内介入治疗。每一种方法都有它的优点和缺点，有时候一种方法就可以解决问题，而有时候要打组合拳才能奏效。 体外物理治疗是在体表对血栓形成的血管加压按*摩，使血栓软化、碎裂。对于血栓较小、狭窄程度较轻的病例，体外按*摩有一定的开通率。对于大块的血栓，体外按*摩也是辅助碎栓的重要手段。这种方法的优点在于：不需要特殊器械，简便易行；可以在发现血栓的第一时间进行。缺点在于：单独使用时开通率不高；按*摩需要一定的力度，如果合并血栓性静脉炎，患者有一定的疼痛；按*摩存在血栓脱落的风险，脱落的血栓如果挤到动脉可能造成远端动脉栓塞，如果随静脉回流可能发生肺栓塞。 药物溶栓是指用细小的钢针或留置针穿刺内瘘血管，从针管内注入溶栓药物，一般是用尿激酶。这种方法主要用于急性血栓形成且没有高危出血倾向的患者。它的优点是操作相对简单，创伤较小，价格相对低廉，所以在国内应用比较广泛。但是这种方法缺乏相对统一的具体方案，比如药物剂量、药物维持时间，往往是各医院根据自己的经验、习惯来定，再加上病例选择的问题，所以开通率差异较大，效果褒贬不一。当然在有些情况下，药物溶栓虽然不能完全开通血管，但有助于血栓减容，从而降低后续处理的难度。药物溶栓还有一些缺点：它不能同时处理内瘘狭窄；可能造成穿刺点血肿或药物外渗，增加进一步处理的难度；可能并发其他部位出血；对陈旧的血栓效果较差。 开放手术是指切开皮肤、切开血管再取出血栓，取栓可以使用顺应性球囊导管将血栓从血管腔内取出，也可以通过手法挤压、器械夹取等方法取出。开放手术的优点是效果确切，可以明显降低血栓负荷，而且术中可以同时进行狭窄切除、吻合口重建、流出道重建等其他手术处理，血栓取出体外以后还可以降低下游静脉栓塞和肺栓塞的风险。但它也有缺点。一个是创伤相对较大。第二，手术过程中血管切口可能出血，常常需要阻断血流控制出血，而阻断血流时又要注意新的血栓形成的风险，所以要设计缜密的手术步骤，适时控制手术进程。在导管取栓的时候，如果血管狭窄严重或血管迂曲，导管在血管内行进就有困难，这时候需要术中超声引导。此外，血管切开的部位缝合后可能出现新的狭窄，尤其是原本血管较细、缝合不当的时候。 腔内介入治疗可以在DSA下进行，也可以在超声引导下进行。介入治疗的具体方法有药物机械溶栓、机械碎栓、抽吸取栓、钳夹取栓等，对于无法清除的残留血栓，用支架扩张血管壁、重建血管腔也是一种手段。介入治疗的优点主要是它不需要切开皮肤、分离血管，因而创伤较小，出血较少。它的缺点是，对血栓负荷大的患者效果欠佳，对陈旧性血栓尤其是大块的陈旧性血栓效果也较差，而且有一定的肺栓塞、动脉栓塞风险。此外，介入治疗的耗材价格相对较高。 对于病情复杂的内瘘血栓，如瘤体血栓合并狭窄、狭窄合并流出道缺失，还会采用复合手术，也即开放手术和介入手术相结合。常用的模式是通过开放手术实现大量血栓或陈旧性血栓的减容以及吻合口重建或流出道重建，再通过腔内手术处理其他狭窄或残余血栓。复合手术综合利用了两者的优势，但是手术过程的整体设计可能有一定的难度。 如果这几种方法都无效，就要考虑重建血管通路。 | 
发表于 2022-1-13 08:11
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