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2021年12月21日，美国糖尿病学会（ADA）正式颁布了2022年糖尿病诊疗标准。由于ADA在全球糖尿病防治领域具有很重要的影响力，其学术观点被视为糖尿病防治的风向标。
新指南最大的关注点，是在一定程度上弱化了二甲双胍在2型糖尿病（T2DM）降糖治疗中的基石地位。在2021版指南中，对于T2DM患者的一线降糖治疗推荐是：二甲双胍以及积极的生活方式干预（原文为：First-line therapy is Metformin and Comprehensive lifestyle），但在新版指南中更改为：一线治疗取决于合并症情况、以患者为中心的相关因素以及治疗需求，一般包括二甲双胍与积极的生活方式干预（原文为：First-line therapy depends on comorbidities, patient-centered treatment factors, and management needs and generally includes metformin and comprehensive lifestyle modifification）。如下图。
这一更新看似轻微，却具有质的飞跃。毕竟迄今为止，二甲双胍除了价格低廉与“拥有60年的用药经验”之外，实在拿不出与SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂相匹敌的优势。在循证医学时代，一种没有一项RCT证据的降糖药物长期稳居一线地位，本身就是一个奇迹。而SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂临床地位的逐渐提高，却是用多项大型RCT证据支撑起来的。大血管并发症（以及心衰）是T2DM患者致死致残与住院的主要原因，只有能够改善大血管预后的药物才算得上是真正靠谱的降糖药。
新版指南指出，对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，或具有ASCVD、心衰、慢性肾病高危因素者，无论基线HbA1C如何、血糖控制目标是多少、以及是否应用了二甲双胍，均推荐应用经临床研究证实获益的GLP-1激动剂和（或）SGLT-2抑制剂。这一推荐模式充分体现了两类新型降糖药物近年来所取得的临床研究证据，肯定了其在防治ASCVD、心衰以及慢性肾病中的重要作用。
新指南的其他要点包括：
1. 血糖控制目标：在不引起严重低血糖的前提下，推荐将非妊娠成人HbA1C控制在＜7%。对于预期寿命有限或存在其他潜在风险的患者，建议将HbA1C控制在＜8%；
2. 心血管高危的T2DM患者血压控制目标为＜130/80 mmHg。10年心血管风险＜15%者，血压控制目标为＜140/90 mmHg（与2017版美国高血压指南不同哦）。ACEI/ARB必要时联合CCB和（或）利尿剂是适用于多数患者的降压药物选择程序；
3. 在生活方式干预基础上，年龄40-75岁未合并ASCVD的T2DM患者，推荐应用中等强度他汀治疗。10年心血管病风险≥20%者，推荐在最大耐受量他汀基础上联合应用依折麦布。合并ASCVD者经最大耐受剂量他汀治疗后若LDL-C仍≥1.8 mmol/L，推荐联合应用依折麦布或PCSK-9抑制剂；
4. 确诊ASCVD者均推荐应用小剂量阿司匹林进行心血管病二级预防。未确诊ASCVD但心血管风险增高者，需要与患者充分沟通讨论、权衡利弊，确定是否应用小剂量阿司匹林进行心血管病一级预防。
作者：郭艺芳河北省人民医院
来源：郭艺芳心前沿 公众号
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发表于 2021-12-23 11:20
