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[color=rgba(0, 0, 0, 0.85)] 在全科门诊，经常会遇到服用多种药物的老人就诊。由于服用的药物太多，记忆力明显衰退的老人根本无**确地服用这些药物。曾经见到一位耄耋之翁，每日服用的药物居然多达十种以上：降压药二种（钙拮抗剂与血管紧张素受体阻断药）、降血糖药三种（二甲双胍、阿卡波糖与达格列净）、调脂药（舒瑞伐他汀）、抗血小板药（氯吡格雷）、扩张冠状动脉药（单硝酸异山梨脂）、中成药脑心通与银杏叶片、质子泵抑制剂（雷贝拉唑）。这样的服药情况就是住院期间也是难以确保正确服用。然而他介绍说如此服药已经多年，而且效果很好。类似的情况在临床上相当普遍。视力、听力与记忆力明显退化，甚至存在轻微痴呆的老人，几乎每天都面临错误服药的问题：不是多吃了某种药物，就是忘记了服用某药。因多种躯体疾病频繁就医者，不同的专科医师总是根据其专科诊断而处方药物，然而专科医师间缺乏常规沟通交流渠道，故而对其本专科以外的用药情况几乎一无所知。这样多个专科医师诊疗的结果是多种多量药物的应用，经常出现同类药物的重复使用，药物间相互作用导致的不适症状与器官损害不可避免。由于人口基数庞大，我国65岁以上老人群体不正确服用药物而发生灾难性后果的形势十分严峻。 [color=rgba(0, 0, 0, 0.85)] 据世界卫生组织（WHO)的不完全统计，全世界有14%左右的老年人发生死亡的原因是药物的不合理使用。而并不是疾病或自然衰老。随着年龄的增加，人体的各个器官的功能和体内环境稳态机制开始降低或衰退。这也是导致老年人耐受药物安全剂量降低的原因。相关资料显示，年龄在40至50岁的病人，发生药物不良反应的概率是12% ，年龄80岁以上的老年病人为25%。说明老年人是发生药物不良反应的高危人群。除此之外，老年人发生药物不良反应的严重后果远高于年轻人，严重可致死亡。因此老年人的用药管理是社区全科医师必须高度警惕与关注的问题。 [color=rgba(0, 0, 0, 0.85)] 目前我国老年人用药呈现的主要问题是：1.药物服用品种多，大部分老年患者在某家医院确诊疾病后，会同时选择多家医院确认。这样会造成的结果是，不同医院可能会给予其不同的治疗方式，药物的种类随之增加，同时服用多种药物，它们之间的相互作用可能会导致不良反应。2.西药与中药重复服用，部分老年患者服用西药的同时，也自行找中医偏方，在没有专业指导的情况下联合使用中西药物会增加风险。3.保健品替代药物治疗，老年患者认知辨别能力减弱，容易听信误导而选择保健品替代药物，延误治疗。 [color=rgba(0, 0, 0, 0.85)] 社区如何管理好老年人用药。首次还是宣传教育，特别是面向患者家人的用药安全宣教是重中之重。用药安全宣教做好了，就等同于筑起了用药安全的屏障。同时全科医师在接诊老年患者时，一定要详细地调查了解其用药情况，同时还要向其家人核实。如果能与其专科医师即时联系通报那就更好。一般来讲，专科医师应当考虑老年患者缺乏药物知识、身体机能及其药代动力学。同时综合考虑老年患者用药基本原则，从而给出最佳的治疗方案：1.明确诊断，合理用药的前提是诊断需要明确。及时而且准确的疾病诊断是合理用药的基本条件。在没有明确病情的情况下，千万不能对患者随意用药。2.个体化原则，老年人的身体机能虽然呈现总体下降的趋势，但是不同个体之间还是存在较大差异的。用药需要充分权衡身体特异性、是否存在不良反应史、是否有禁忌症、可能存在的药物间相互作用、经济条例、治疗条件的合理性等。3.回顾分析用药方案，患者用药一段时间后，可以通过药物的安全性、有效性、治疗方案复杂程度、治疗费用、治疗依从性、不同药物的剂量选择和联合进行回顾分析，来评价治疗的合理性。4.及时监测并评估肝肾功能，定期对老年患者的肝肾指标进行监测和评估，并根据评估结果调整患者用药方案，包括治疗时间、用药剂量、用药方式、药物类别的选择等。禁用或慎用对肝和肾脏有损伤的药物。应该平均每隔3至6个月进行一次评估。对于特殊药物使用后的监测，如服用华法林，需要每隔1周左右进行一次INR监测。5.药物浓度监测，对于某些特殊的药物，需要进行血药浓度的监测。如强心苷类药物***、抗癫痫药苯妥英钠、抗心律失常药胺碘酮等需要长期服用且安全范围较窄的药物。6.受益原则，当需要在药物风险和疗效之间进行选择时，通常选用“利大于弊”的药物，在满足了用药指征的前提下，用药的受益与风险的比值需要大于1，尽量选用疗效明确且毒副作用低的药物。当然能够明确的是：没有医生会给病人选择风险较高然而疗效弱的药物。7.选择必须药物，治疗用药可分为辅助类和必需类，辅助类药物通常有价格较高、疗效不确切等问题。辅助类药物的使用比例不宜过高，在有效治疗方案中往往比例很低。8.低剂量原则，指的是“小剂量用药法则”，在治疗的开始阶段采用小剂量的药物，后期缓慢调整。老年人的药物用量是成人的四分之三，通常开始治疗时需要给予成人四分之一或三分之一的剂量。根据反应及时调整药量，找到最低的有效剂量能有效降低不良反应的发生率。9.观察用药、暂停用药，在对老年患者治疗的过程中，有时医生会诊断性用药，全程观察治疗效果，判断疾病的进程，除此之外，老年患者用药需密切观察，发生严重不良反应或疗效不明显，应及时停药或调整用药。10.“5药原则”，联合应用的药物品种越多，不良反应发生的概率越大。老年人联合用药的品种要少，尽量不要超过5种。执行“5药原则”时需注意，了解治疗药物的局限性，抓主要矛盾，选取主要药物进行治疗，首选有兼顾效果的药物，同时重视非药物辅助治疗。 [color=rgba(0, 0, 0, 0.85)] 与此同时，我们也需要尽量避免老年人用药的禁忌。例如：1.忌先用药后就医，例如患者腹痛时，先服镇痛药通常会掩盖了痢疾、胆囊炎、重症肺炎、阑尾炎等症状，导致错过最佳治疗时机。2.忌用药时间过长，老年患者因为肝肾功能减弱，清除排泄药物的能力降低，容易使药物在体内蓄积导致中毒或成瘾，用药时需要根据医嘱及时减量、停药。3.忌效仿治疗，部分老年患者听闻其他人用某药治愈某种病便开始效仿，忽略了体质的差异性。4.忌乱用偏方，老年患者易发生“有病乱投医”现象，往往延误治疗甚至导致病情恶化。5.忌补药滥用，体质较弱的老人可适当的应用补虚益气的补品，但若滥用补药，偶尔会掌握不好会导致药物之间反应。应当避免不必要的药补，同时联合食补，提高安全性。老年患者用药个体化处理，采用合理的用药原则是保证疗效的前提。 [color=rgba(0, 0, 0, 0.85)] 总而言之，老年人用药的社区管理是全科医生的重要职责和工作内容。我们在日常工作中，必须牢牢树立老年人用药安全意识，从而紧紧盯住老年人的具体用药情况，进而筑起老年人安全用药的屏障。
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发表于 2021-10-6 15:04
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