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[其他] 好久没来来论坛,写一点心理的杂感

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发表于 2021-9-26 12:46 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 盛雪仁 于 2021-9-26 12:49 编辑

    最近这几年基本上就是在门诊工作了,接触了不少病号,不得不说的确是很锻炼人。年轻的中医师,在毕业后进入工作,最开始的时候,比较让人忧愁的就是,病例很少很难接触到足够的病号。但是本人还是幸运的,找到了一家还不错的二甲中医院工作,并且这里的中医政策和氛围也还好。大内科的主任算是勉强的同意让我留在了门诊工作了,对于一个刚入行工作的中医师也算是极度包容的了。经过这七八年的历练,虽然算不上一个差劲的中医师,但是自己认为自己距一个好的中医师还很远。这几年个人状态是既稳定又不稳定,稳定的是自己所开出的方子的疗效,一直呈现两极分化状态,而这种分化这几年一直无法有所改观,不稳定的是自己的处方疗效,好的是极好的,差的是极差的,好的三五贴就好了,差的吃了四周也丝毫无改观,通常一个病号,如果四周之内都没好转,我会主动选择放弃,告诉病人我可能治不好这病了,您应该另请高明。但也有一些例外,比如一个慢阻肺的中老年病号,他的慢阻肺是秋冬季节一定会犯的,这个病人很有意思,他一直服用西药的,包括西药的一些复合制剂,什么沙美特罗之类的吸入粉剂,但是总是要犯,可是病人呢有服用中药的意向。终于有一天这位病号一如往常的来要求检查,因为这一年的夏秋之交病情复发加剧了。但检查之后,循例是要推荐住院的,因为病情还是偏严重的,血气分析不是很好。但是和病人沟通后,病人决定吃中药了。既然病人这么坚持,我一个学中医的难道畏惧了?于是给把脉看舌,依稀记得,一诊诊断为外感风寒,痰热内阻,给予解表化痰平喘的方子一周,复诊后说似乎有些效果,但是没加重。二诊觉得情况与一诊没有什么大的差异,决定守方继续治疗,稍作加减,继续服药一周。到三诊的时候,病人说还是没什么大的改变,气喘的还是难受,咳嗽咳痰似乎减轻了些。当时自己就有些焦躁了,因为觉得自己并未判断错病机,回头看其实是病机判断有些偏差的,于是只好换方子,当时在研究全息汤,于是就用薛氏全息汤加减再服一周。四诊病人依然没有要换西药的想法,仍旧面带笑容的伸手让我把脉,说好是好了一点,但是不明显。这次我就有些内疚了,而且当时有些压力,于是和病人说,如果这次调整处方还是不行,要不您就去某大市去看看。因为之前病人来配药,说起自己的病情,提过之前曾有一位老中医师,给看好过,这病中间好了不少年,后来复发这位医师找不到了,只好去某大市去看,那边的医师给开的中药方也还可以的。后来四诊的方子服完,我以为病人不会来了,因为当时记得是用的苓甘五味姜辛汤加减吧,病人服后居然还是回来复诊了,说是比之前大有减轻,气喘还是有,咳朐好很多。当时真是如斗败的公鸡,完全丧失斗志了。心想既然病人这么安慰自己,就接着治治看,于是继续使用苓甘五味姜辛汤加减治疗,一周又一周,直到两三个月后,病人说自己的病好的差不多了,后面就不来复诊了,这个病号的治疗就算告一段落。至于后来疫情爆发,他病情有没有复发反复,门诊也一直没碰到,就不得而知了。这个病人给我的印象挺深的,他让我决定开始好好研究中医疾病当中的咳喘病。因为是刚毕业工作没几年,遇到的疑难杂症少,经验也不足,所以治疗起来难免就有些拖泥带水,信心不足。此时如果有一位老师从旁指点,则要好很多。但是现在的中医师培养制度,已经无法做到这一点了,跟师只是流于形式,师傅忙着各处捞钱,徒弟帮忙打打字,收集收集资料,俨然成了工具人,这或许就是中医目前面临尴尬处境的出处吧。所以鄙人现在,基本上都把时间花在埋首于经牍之中了,唯古人可师可伴了。
发表于 2021-9-26 16:57 | 显示全部楼层
我情况也差不多,还是要沉淀一段时间多学习

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 楼主| 发表于 2021-9-27 22:45 | 显示全部楼层
        不再另开新帖,接着聊聊自己治疗杂病和伤寒温病的经历。老实说之前的一段时间,鄙人曾有一些错觉。觉得五六年前的自己,胜过现在的自己。因为之前的自己,对于脾胃病的治疗,可以说效果还是很好的。有些人服用鄙人开的中药处方,基本上都在一周之内好转。也许这些都得益于一位明朝的前辈的帮助,其实有一段时间,我除了看《伤寒杂病论》,就是会花很多时间看明朝周慎斋的《医家秘奥》,以至于后来还买了周氏的医学全书。这位前辈可以说在内伤杂病方面理论和临床都非常好,所以大概是受益于此,鄙人每每用《伤寒杂病论》里的方子结合周氏经验加减治疗脾胃病,效果大都很好。或许是之前那位咳喘的病号的**,以至于自己决定还是要多研究研究外感病,因本院还是有一些治疗外感病的专家的,他们的处方也都效果不错,而且自己也积攒了几个针对咳喘的专方,临床应付也勉强可以,所以平时对于外感病,治疗案例不是很多,也没放很多心思在上面。后来受此**,才多花一些时间在外感病上面。对于外感病,通常寒温两派对立非常明显,尤以很多学习火神派或者叫扶阳流派的人,和搞温病的常常互相讥笑。后来逐渐接触到赵绍琴前辈的书籍,包括清朝雷丰的《时病论》,逐渐对伤寒温病的病因病理有了新的认识,治疗效果也提升不少。比如赵绍琴前辈在他的书里就曾明言,温病也不是一味的蛮用凉寒之药。过于寒凉往往导致寒郁,但也不能一味的去辛温发汗,过于辛温则容易伤人津液,有些失治误治的病号,往往通过宣展其气机,病症很快消失。最近就有一位咽痛的患者,就是病发在气营,脉浮细数,舌苔薄滑,舌苔没有变黄化燥,说明病邪未完全脱离气分,而舌质深红,则营分已热,鄙人严守宣郁透邪的守则,少用辛味一两味,比如薄荷、荆芥,再用黄芩、大青叶、板蓝根、栀子之属,相互配合,简单几味药,三天即咽痛消失,此人当时建议其服用中药时,还嫌弃中药慢,想直接输液治疗呢,不过经过鄙人一番劝服和保证,终于还是接受了中药。三日后复诊,直呼中药之神奇。
发表于 2021-9-28 19:48 | 显示全部楼层
全息汤可借鉴,属懒人方。
 楼主| 发表于 2021-9-29 18:55 | 显示全部楼层
其实临床有些病人的治疗,效果之所以好,那还是得益于病号自己的坚持。比如鄙人就有一位眩晕的病号,此妇人形体肥胖,是个卖早餐的,要起早贪黑的摆摊。两三月之前,突发眩晕。其他医院自然看过的,而且头颅加颈部的CT现实颈椎骨质增生、椎间盘突出,吃了药也不见效果。于是就想来看看中医,当时鄙人对于治疗眩晕还是有些心得,但也不敢说就能一定治好。通常这种病号我会和病人沟通好,说症状可以让其消失,并尽量让病情稳定,少复发,但是这种骨质增生之类,可能很难改变,变成像年轻人那样一样好。这个病号倒也是乐观的,愿意中药治疗看看。起初摸脉的时候,居然是个沉伏近无的脉象,那种涩象也不像。于是还是考虑气虚的眩晕证,舌象是那种说红不红,说淡又不淡的,而且苔薄,那就补中益气加减治疗试试。服药一周后,病人直言有效,可是头晕还是有,后来想或许自己辨证有误,或许摸脉没有摸准,既然总按分按皆近于无,又不像涩脉,正是补脾不如补肾,于是给予滋补肝肾的方剂,依然七付。三诊时说,这次效果没有上次好,还是上次的好。摸脉还是以前的脉象舌象,急忙再纠正过来。继续用补中益气汤加减,重用党参、黄芪,再辅以升提之药。四诊则言眩晕大好,基本上不明显了。于是守方再吃一周,喊其如无异常,可以停药看看。后停药一月余,在门诊又遇,说眩晕再发。再次摸脉看舌,居然舌脉还是没变,于是继续用补中益气汤加减,这次又是四周治疗,患者眩晕再次好转。昨日门诊复遇,言眩晕未复发,只是一侧颈部疼痛,舌脉依然,就给予桂枝加葛根汤加减。在这个时代,感觉如果能辨清伏、郁、瘀、虚几种脉证,则治病可无往而无不利焉。
发表于 2021-9-30 22:43 | 显示全部楼层
中医最重要的还是要学经典

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发表于 2021-10-1 06:39 | 显示全部楼层
我情况也差不多,还是要沉淀一段时间多学习。

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发表于 2021-10-1 11:00 | 显示全部楼层
希望你多写些文章,让我们好好学习一下。

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 楼主| 发表于 2021-10-3 20:21 | 显示全部楼层
其实这么久了,无论读书还是临证,我都想能有一套自己的诊断体系。可惜这么多年,始总是没什么收获。从早期的崇尚扶阳、温补,到现在的温补寒凉皆重,当用温补则温补,当用寒凉则寒凉,这中间是经历过很多的挫折磨练的。我不知之前的那些前辈是个什么情况,但依据鄙人的经历,其实很少碰到能使用火神派的用药原则的病号。这七八年,其实用到火神派的理论和用药法则的病号是少之又少,这与卢铸之的经历恰恰相反。这就是时代环境造成的巨大差异,在他们那个时代是温饱都成问题的时代,势必用药多用辛温、辛热之品。其实几年前接诊过一例肺心病的老年患者,这个病号的病情挺严重的,到了秋冬季走路都费劲。大大小小的医院也都看过了,吃西药也不知花了多少钱了,但是每年秋冬季节还是复发、病情恶化,整个人没精神、走路费力,上个二楼都气喘吁吁的。后来就想试试中医,这个病人听口音是云贵川渝地区的人,因为讲话方言口音很重,但是具体是哪一个省的,我也不确定。当时摸脉看舌,舌苔白润,脉象是沉弱无力的。依据病人的主诉,加上籍贯乃是西南地区,就考虑试试卢铸之传下来的桂枝法。就给病人开了七付,没成想这七付药拿走后,就没音信了。当时还想,是不是没有效果,所以病人不来了,也就置之脑后了。到第二年,病人旧症复发,又来门诊寻我诊治,其实当时已经忘了这事了。当时只是把病人当做一个新患者来对待,后来说起病情,病人才盛赞去年开的七付药,说医师你开的方子效果太好了,七付还没吃完人就好了,吃西药也没这么好的效果。此时我才想起,于是翻了翻电脑上的门诊记录,确实是我看的。再次把脉看舌,舌脉依旧,其实那一年的复诊时节,鄙人正在反思自己的药物用量,因为依据自己之前的用药习惯,通常用量都是偏大的,而且尤其一些猛峻之药,用量都偏大,有时药房要来喊我在打印的处方签上签字确认。经历一些门诊的小吵小闹,自己这些年下来也是有些如履薄冰了,所以想收敛一下自己的药物用量,但是这个病人的附片用量有些大,超出了三十克了。于是就想不在使用卢氏桂枝法了,从新开一张温阳散寒的方子,心想应该也是有效果的吧。但是病人复诊的时候,却说效果不好,当时也反思了,既然前方有效,那就应该继续守方治疗,不应该因为自己要规避风险,就置病人的利益于不顾,及时用回桂枝法,病人用药治疗两周,又不见了。到第三年依然这样,病人和家属说,到了冬季一定要吃你开的个方子,不然人连走路都费劲,说后面可能要回老家,这边不方便过来,特地要了处方,自己在家乡抓药。后来就没见过了,疫情爆发后就更没见了,也不知怎么样了。后面有使用桂枝法治疗了几例偏虚寒的病号,但是却没有这个病号效果好。可能还是辨证辨的不够仔细把,没有严格的掌握适应症。所以辛温辛热之药,它的适应症是很严格的,绝非放之四海而皆准,能给所有病号使用的。须知阴阳要平衡,人体才能健康,**里有言:阳予之正,阴为之主,可见先贤们并不是只重阳,而不重视阴的。温热太过伤人津液阴血,寒凉太过伤人阳气,都是有缺陷的。须知阴阳离绝,精气乃绝,有脱阳和脱阴的不同。世人死亡并非只有脱阳而死一途,至于后世医家俗言:生阳死阴,更属无稽,生的未必有阳而无阴,死的也未必有阴而无阳,所以临证是不可以偏执的。现在想想,或许有时就是自己太过偏执了,所以临证才遇到一些挫折,而理论也很难有所突破吧。
发表于 2021-10-5 06:38 | 显示全部楼层
知识来自于积累,在日积月累中去感悟中医之精华

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 楼主| 发表于 2021-10-6 15:48 | 显示全部楼层
今天读到一则程门雪前辈的医案,写了一点思考在后面,是自己最近对伤寒温病的一些理解,原文摘录如下:
姚××,男,成年。
初诊:1955年2月16日。病起五日,寒热高亢,得汗不解,头痛,胸闷泛恶,腹(这个腹因字迹模糊,不知是不是,暂定)鸣泄泻,苔腻口苦,脉浮濡滑数。春温之邪夹湿滞互阻,肠胃运化失常,症势鸱张,毋忽。
    清水豆卷四钱   黑山栀二钱   银柴胡一钱   薄荷叶八分后下   辰拌茯苓三钱   块滑石四钱   福泽泻二钱  银花炭四钱   煨葛根钱半   制半夏钱半  姜川连三分  酒炒黄芩钱半  甘露消毒丹五钱包煎                                     一剂
二诊:热势较低,泄泻已差,腹痛未尽,胸闷泛恶见减,夜不安寐,苔腻口苦,脉濡滑数。
    煨葛根钱半  水炒川雅连四分   酒炒黄芩钱半   清水豆卷四钱   黑山栀二钱   银柴胡一钱   辰茯苓三钱   薄橘红钱半   块滑石四钱   福泽泻二钱  银花炭四钱   焦六曲三钱   甘露消毒丹五钱包煎                                      一剂
三诊:泄泻止,寒热退,胸闷泛恶亦轻,夜寐较安,苔薄,脉濡小数。再以原方出入,以尽余波之意。
    清水豆卷四钱   黑山栀钱半   银柴胡一钱   霜桑叶三钱   辰茯苓三钱   块滑石四钱   福泽泻二钱   炒银花四钱   象贝母三钱   薄橘红钱半   生苡仁四钱   梗通草一钱   甘露消毒丹四钱包煎                                                 三剂
四诊:寒热虽退,头眩仍甚,胸闷噫嗳,神疲肢倦,苔薄脉濡,再以平剂为治。
    冬桑叶三钱   炒杭菊二钱   白蒺藜三钱   煅石决明四钱先煎   辰茯神三钱   炙远志一钱   块滑石四钱   福泽泻钱半   薄橘红钱半   生苡仁四钱   梗通草八分   酒炒陈木瓜钱半   桑寄生三钱   荷叶边一圈                             二剂
五诊:寒热退后,神萎气怯,头眩仍甚,胸闷纳呆,口淡而干,便通而燥,溲赤渐清。再以化湿和中法治之。
    川朴花钱半   白杏仁三钱   白蔻壳八分   生苡仁四钱   辰赤苓三钱   块滑石四钱   竹沥半夏钱半   陈广皮钱半   佛手花八分   冬桑叶三钱   炒杭菊二钱   陈大麦四钱   干芦根八钱   荷叶边一圈                                           三剂
        这则医案看到的时候,觉得很有意思,这一案例总计服药十剂收功。这在以前的时候是可以办到的,你像现在这种生活节奏,一次给病人开一剂或是三剂额,病人同意吗?几乎都不同意,因为都没时间这么频繁的复诊。再看这则案例的病名是春温夹湿病,病机是表有温邪不解,内有湿滞不除,在发病部位上是表、里同病,在病因方面是湿、热同病的情况,当然这还是温病的通常治法,辛开苦降,淡泄渗湿,主要从少阳阳明入手,兼以解表。而如果从赵绍琴前辈的经验看,因为他是按照卫气营血辨证的,所以这个案例,其实是卫分之邪,因为寒热高亢,而且有汗,但是气分未热,因为苔腻,没有说是黄是白,从用药上推测,可能是个黄苔,所以你看程门雪前辈他用药还是十分老到的,这个时候没有用石膏,因为还有胸闷泛恶、肠鸣泄泻,这个时候是湿盛而热也盛,必须用药分解,如果用石膏势必导致阳明之湿加重,而且卫分之邪难解,结合此案,方才明白赵绍琴前辈的气分已热,或化燥了方可甘寒养阴的意义。所以程门雪前辈,他使用这种治疗原则,其实是薛雪的《湿热条辨》里面总结的经验原则。但是其实可以看出,是从《伤寒杂病论》里面的经验蜕变出来的。此法是对少阳阳明病变的补充,经过一诊、二诊的辛苦之药解热透邪,加以甘淡渗湿,使少阳阳明之病变得到了很好的缓解,三诊时病情已经很稳定了,但是程门雪前辈可能担心反复,于是继续使用此法,但是已经加了一些去痰湿的药,兼顾寒热退去,湿热分解后的痰滞的问题,到四诊患者头眩加剧,即是痰动的变化,其实是清气不升,痰滞中上二焦,因为脉濡啊,所以他这四诊的方子其实我觉得还是对病邪反复的担心所致,才继续使用柔润之剂,平肝潜阳,但是其实已经可以使用甘平甘温之剂,去除痰滞了,到五诊的时候,很显然做了纠正,那么病人很显然就好了。

发表于 2021-10-9 07:24 | 显示全部楼层
你这样结合临床认真学习,精神可嘉。

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发表于 2021-10-9 08:12 | 显示全部楼层
有同事被辞退了,心情很不好。

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 楼主| 发表于 2021-10-9 11:30 | 显示全部楼层
ggllyy 发表于 2021-10-9 08:12
有同事被辞退了,心情很不好。

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听到这个消息,也深表难过,但是或许换个工作环境,你的同事能柳暗花明又一村呢,想开点道友。
发表于 2021-10-11 21:54 | 显示全部楼层
多学习。

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发表于 2021-10-13 06:03 | 显示全部楼层
中医博大精深,坚持

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发表于 2021-10-14 09:21 | 显示全部楼层
我也是铁杆中医。共勉。

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发表于 2021-10-16 20:32 | 显示全部楼层
中医中药博大精深

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发表于 2021-10-16 22:50 | 显示全部楼层
真诚的分享,感谢,感谢!

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发表于 2021-10-18 05:35 | 显示全部楼层
正学习中医

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发表于 2021-10-18 20:43 | 显示全部楼层
什么时候老师都是重要的

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发表于 2021-10-19 20:16 | 显示全部楼层
中医博大精深,中西医并重有时效果会很好些。

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发表于 2021-10-20 10:39 | 显示全部楼层
学习你的精神,干好自己的工作。

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