人工心脏起搏器安装的手术指征和并发证

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植入型心脏起搏器的适应症主要是“症状型心动过缓”。所谓症状型心动过缓是指由于心律过于缓慢，导致心排出量不足及重要器官及组织灌注不足而引起的一系列症状，特别是脑供血不足引起的症状，如晕厥发作，近似晕厥，黑朦等，以及慢性充血性心力衰竭，疲乏，体力活动耐量下降及频发室性早搏。近年来由于起搏技术的发展，植入心脏起搏器的适应症有所扩大，如肥厚梗阻型心肌病，心脏原位移植后及长QT综合征等。目前由于对多数患者的永久性心脏起搏器的适应症已经明确，但对少数患者尚有不同意见，因此将植入心脏起搏器适应症分为三类：

Ⅰ类：无争议的，公认的必须行永久性心脏起搏器者；

Ⅱ类：永久性心脏起搏虽对患者有益，但对其必要性尚有不同意见者；

Ⅲ类：公认为不需要永久性心脏起搏器者。本类情况实际上属于非适应性。

Ⅰ类：

获得性完全性AVB伴有一过性晕厥发作和/或近似晕厥发作，黑朦，头晕，活动耐量下降以及心功能不全。
先天性完全性AVB伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。
症状性二度Ⅱ型AVB。
永久性Ⅱ度ⅠAVB伴有血液动力学不稳定者。
病窦（窦缓、窦房阻滞、窦性停搏）有晕厥，近似晕厥，头晕，重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状。这些症状被明确证明与心动过缓有关。
由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓又不能停用药物或采用其他方法治疗者。
虽无症状但起搏心律小于40次/分或心搏间歇大于3秒者。
心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速合并完全性或高度AVB或心动过速终止时有大于3秒的室性停搏者。
双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。
双束支及三分支阻滞伴有Ⅱ度Ⅱ型阻滞，无论是否有症状者。
急性心肌梗塞后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。
心内手术及心脏介入治疗后并发的完全性或高度房室阻滞，经临时起搏持续3-4周的无恢复迹象者。
原位心脏移植后，供心出现明显窦房结功能低下及完全AVB者。
颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状，或心搏节律达到上述第7款情况者起搏有效。但对血管抑制型引起的症状起搏治疗无效。
Ⅱ类：

永久性或间歇性完全性房室阻滞，不论其阻滞部位、有无症状， 逸搏心律(<50bmp)者。
无症状的永久性或间歇性的二度Ⅱ型AVB.
有症状的二度Ⅰ型阻滞，起阻滞部位在希比束内或希比束以下者。
双束支或三分支阻滞患者有晕厥发作病史，但未能证实晕厥发作系房室阻滞所致。
双束支阻滞伴有明显H-V间期延长者（>100ms）
急性心肌梗塞时出现一过性完全性或II度III度房室阻滞者，为了预防目的而植入心脏起搏器。
肥厚梗阻性心肌病，不论是否合并AVB，左室流出道压差静态≥30mmHg或动态≥50mmHg，且有症状者。
Ⅲ类

I度AVB（无由于PR间期明显延长而导致的血液动力学障碍者）
无症状的二度I型阻滞
窦性心动过缓≥50bpm者
束支阻滞不伴有房室阻滞且无症状者

永久起搏器植入手术并发症：
感染
局部出血，血栓栓塞
锁骨下静脉穿刺并发症：气胸，血胸，误入锁骨下动脉
电极脱位及微脱位
电极导线折断和绝缘层破裂
心脏穿孔，心包填塞
心律失常，室速，室颤
起搏综合征
起搏器介入性心动过速
其他：局麻药物过敏及与脉冲发生器有关的并发症




2　术后护理
　　
　　2.1　**　对于置入人工心脏埋藏式起搏器患者过去的做法是：术后绝对卧床一周，并限于平卧位或左侧卧位。植入起搏器的同侧肢体要求绝对制动，试图通过限制活动，防止电极移位。我们通过护理观察发现，患者术后久卧病床，制动过久，心理负担加重，且肩关节不能活动，易造成肩关节粘连。在早期开展埋藏式起搏术后护理中，曾发生过3例此类并发病。最近5年我们通过改进护理方法，采取了术后24h内保持卧位，限制活动。24～48h后嘱患者取半卧位，72h后允许下床在室内轻度活动，同时指导患者做上肢及肩关节前后适当运动。临床应用246例，无一例发生以上并发症。
　　　　
　　2.2　皮肤护理　术后次日切口换药时注意观察皮肤色泽，及局部有无血肿。我们曾在临床发现2例术后有血肿，经报告医生进行局部穿刺抽去积血，加压包扎愈合。对于体质消瘦或胸部皮下脂肪少的患者，起搏器埋藏后局部皮肤张力大，易引起组织缺血缺氧坏死，影响切口愈合，以至起搏器移位漏出皮肤。1991年以前我科发生4例，虽经处理愈合，但增加患者痛苦和经济负担。而以往多采用支持疗法促进切口愈合，实践证明并非如此。我们自1991年开始使用自行研制的体外起搏器托带，即宽10cm医用弹力绷带，两头缝制尼龙搭扣，以便固定。临床效果显著，实施后无一例因皮肤张力大发生切口难以愈合而裂开现象。起搏器托带有效地松弛局部皮肤，减少局部张力，固定起搏器，有利于切口愈合，而且这种托带可以长期使用。
　　　　
　　2.3　术后心电信息监测　过去认为安装起搏器后是安全的，不要心电监护，有时给予间断心电监护。我们曾发现1例病人术后10h仍感胸闷，经心电监测，发现起搏信号时有时无，后证实为电极移位，经调整后症状消失。此后对术后患者常规进行术后24h心电监护，发现异常及时报告医生。若监测心律低于额定的起搏心律应考虑以下问题：①有起搏信号但其后无心电信号，提示电极**心内膜出现的心内膜水肿，导致起搏域值升高的可能；②起搏信号时有时无或完全消失，提示有电极固定不良、移位、部分断裂或绝缘层破损可能。③若出现固定频率起搏，而无按需功能，要考虑为起搏器感知不良。我们曾有1例发生电极移位，1例电极部分断裂，均经及时报告医生，进行了紧急处理，使患者转危为安。
　　　　
　　3　健康指导
　　　　
　　3.1　随访
　　　　
　　积极宣传随访的必要性，使患者增强随访意识。我们对每例安装起搏器的患者都要求在2个月内每2～3周门诊随访一次，2个月至一年内1～2个月随访一次，以后每3个月随访一次。待接近起搏器限定年限时，要缩短随访时间，或经电话Holter监测。若自觉心悸、胸闷、头晕、“黑朦”或自测脉搏缓慢，应立即就医。
　　　　
　　3.2　防止社会环境对起搏器的影响　①医院环境的干扰：医院内多种诊断和治疗仪器都可能对起搏器功能造成一定的干扰和影响，若不慎重，可造成严重后果。如：核磁共振，手术电刀，直线加速器，碎石震波焦点，透热理疗，电灼器治疗等。因此，为了保证起搏器功能，置入起搏器者原则上禁止接受以上检查和治疗。确需者，要在严格的心电监护下，并与起搏器保持一定距离方可进行。②家庭及工作环境的干扰：起搏器在设计上尽管专家们也考虑了一些正常电器的影响，如家用电工具、微波炉、低功率电台等，仍要注意在维修电器时应按原设计进行维修，接地可靠，否则电磁波或微波泄漏对起搏器有致命性干扰。另外，雷达、高压电场、移动电话，对起搏器均有影响，因此安装起搏器者应避免接近此类设备。
　　
　　4　讨论
　　
　　4.1　**　我们认为心脏埋藏式起搏器术后患者应在24h内限于平卧位或左侧卧位。因起搏器安装早期，由于电极**心内膜，表现组织细胞水肿。过早活动可***极移位(曾有2例合并脑梗塞的患者起搏术后12h内躁动，导***极移位)。而24h后心内膜组织水肿消失，炎细胞及纤维蛋白渗出逐渐形成纤维包绕。此时电极嵌顿具有稳定性，再过于制动弊多利少。
　　　　
　　4.2　起搏器的保护　对于体质消瘦或胸部皮下脂肪少的患者，可在体外使用起搏器托带。出院后应指导患者在自我皮肤护理时，注意用三指法：即一只手固定起搏器，另一只手清洗皮肤。其目的是为了防止早期用力后造成起搏器移位。
　　 　
　　4.3　重视术后随访　术后随访极为重要　有些国产起搏器性能不稳定易给病人带来痛苦。我们随访的414例中，有7例发现起搏器机械故障，并进行了及时处理。我们认为加强随访可使一些亚临床期功能障碍及早发现，保证了起搏器功能正常，也确保了病人的生命安全。
　　　　
　　随着高科技产品频频走向医院走向家庭，电磁波干扰问题也日渐严重，尽管起搏器的设计上已考虑到这一问题，但不可能确定生活中所有电磁波干扰源。在某些电磁波干扰源作用下，起搏器出现功能抑制或不同步现象。曾有一例在进行核磁共振检查时发生起搏器功能一过性失灵现象，就是我们在随访中发现的。随访中获得的信息，使我们能及时改进工作。针对上述问题，1992年我们借助Medtronic公司提供的实验信息，加强了埋藏式起搏器术后健康指导，使得患者在生活中，知道如何应用科学知识保护自己，防止电磁波干扰，保证起搏效果。

[ Last edited by pxh369_2343 on 2005-5-19 at 03:25 PM ]

木****1

谢谢分享，颅脑外伤后心动过缓可以用心脏起搏器吗？

踏**痕

很久以前发的文章了，不过还是值得大家学习学习！

y****4

我学习，我进步！！！！！！！